สังคม คุณภาพชีวิต
กว่า 20 ปี ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ บัตรทอง ยังคงมีคำถามถึงการบริหารจัดการว่าจะทำอย่างไรให้เกิดความยั่งยืน จนสามารถเพิ่มการบริการอย่างมีคุณภาพ และไม่ทำให้ผู้ให้บริการอย่างโรงพยาบาลต้องเผชิญปัญหาขาดทุน
สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ร่วมกับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้นำเสนอผลการศึกษาการประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการ และนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย ในจัดสัมมนา “โจทย์ใหม่ ‘หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ’ บริหารจัดการให้ปัง ส่งถึงฝั่ง เพิ่มคุณภาพบริการ”
ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญทีดีอาร์ไอในฐานะหัวหน้าโครงการ ได้ระบุว่าประเทศไทยใช้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามากว่า 20 ปีโดยมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นหน่วยงานปฏิบัติที่จัดบริการตามนโยบาย ซึ่งหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยเป็นนโยบายที่ประสบความสำเร็จและได้รับการยอมรับจากต่างประเทศ
แต่ก็พบว่า การบริหารจัดการและโครงสร้างภายในของ สปสช.ยังมีจุดอ่อนหลายประการที่ต้องเร่งปรับปรุงเพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้ประชาชน และเพื่อให้ระบบบัตรทองดำเนินไปอย่างโปร่งใส เท่าเทียม และยั่งยืนในระยะยาว
บอร์ด สปสช.อยู่ในตำแหน่งนานเกินไป
คณะผู้วิจัยได้ประเมินประสิทธิภาพการบริหารจัดการของ สปสช.ด้วยหลัก “3 E” คือ Execution (การดำเนินการ) Evidence (ข้อมูลเชิงประจักษ์) และ Efficiency (ประสิทธิภาพ) ในหลากหลายมิติ ทั้งด้านการกำหนดนโยบายและการกำกับองค์กร กระบวนการออกกฎระเบียบ การบริหารจัดการและการใช้จ่ายงบประมาณ การติดตามคุณภาพบริการสาธารณสุข และการบริหารจัดการข้อมูล
หลังการประเมิน พบว่า แม้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยจะมีโครงสร้างพื้นฐานที่ดีและได้รับงบประมาณสนับสนุนเพิ่มขึ้นทุกปี แต่กลไกการบริหารจัดการภายในยัง “เปราะบาง” ในบางจุด จึงจำเป็นต้องยกระดับเพื่อเสริมสร้างความโปร่งใสและประสิทธิภาพในการดำเนินงานควบคู่กัน โดยเห็นว่าโครงสร้างคณะกรรมการของสปสช.มีประเด็นด้านความโปร่งใสที่น่ากังวลหลายด้าน ประกอบด้วย
องค์ประกอบของคณะกรรมการ วาระการดำรงตำแหน่ง กรรมการบางส่วนดำรงตำแหน่งต่อเนื่องยาวนาน หรือสลับสับเปลี่ยนระหว่างคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ดหลัก) และคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข (บอร์ดควบคุม) โดยไม่เว้นระยะ
ส่วนใหญ่ดำรงตำแหน่งติดต่อกันเกิน 3 วาระ แม้ว่าจะไม่ผิดหลักเกณฑ์ แต่ไม่ถูกหลักการเนื่องจากบุคคลคนเดียวมีบทบาททั้งระดับนโยบายและปฏิบัติ ส่งผลให้เกิด “ภาวะบทบาททับซ้อน” ที่ทำให้แยกหน้าที่การกำกับกับการปฏิบัติออกจากกันไม่ชัดเจน และขาดความโปร่งใสในการถ่วงดุลอำนาจและการตรวจสอบภายในองค์กร
การเปิดเผยข้อมูลต่อสาธารณะ โดยคณะกรรมการบางรายไม่ได้เปิดเผยข้อมูลส่วนตัวหรือผลประโยชน์ทับซ้อนที่อาจกระทบการปฏิบัติหน้าที่ต่อสาธารณะแต่อย่างใด ซึ่งสะท้อนถึงช่องโหว่ด้านกฎหมาย (ปัจจุบัน กฎหมายระบุเพียงให้เปิดเผยข้อมูลดังกล่าวต่อสำนักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตแห่งชาติ) และความโปร่งใสในการทำงาน
แนะทบทวนบทบาท “บอร์ด สปสช.”ใหม่
อีกประเด็นที่น่าสนใจ แม้ สปสช.จะเปิดเผยมติของบอร์ดหลัก แต่กลับไม่เผยแพร่ข้อมูลการพิจารณาของบอร์ดควบคุมรวมถึงอนุกรรมการหรือคณะทำงานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ทำให้ประชาชนไม่สามารถติดตามได้ว่าคณะกรรมการตัดสินใจหรือกำกับนโยบายอย่างไรบ้าง การไม่เปิดเผยข้อมูลเหล่านี้อาจลดความน่าเชื่อถือของกลไกการตรวจสอบและเป็นช่องโหว่ของความโปร่งใสที่ควรถูกแก้ไข
คณะผู้วิจัยยังพบด้วยว่าองค์ประกอบของบอร์ดมีการผูกขาดตำแหน่ง และมีความท้าทายในการจัดการความสัมพันธ์ของบุคคล หรือกลุ่มเครือข่ายที่มีบทบาทสูงในภาคประชาสังคมบางส่วน ซึ่งแม้จะเป็นผู้มีส่วนได้เสียโดยตรง แต่การขาดเสียงสะท้อนจากผู้ปฏิบัติงานหน้างาน และผู้รับบริการ ทำให้การกำหนดนโยบายอาจไม่ครอบคลุมมุมมองของผู้เกี่ยวข้องทั้งหมด จึงควรทบทวนองค์ประกอบและบทบาทของกรรมการให้เปิดกว้าง ครอบคลุมตัวแทนจากภาคส่วนต่าง ๆ อย่างทั่วถึง และส่งเสริมความเป็นสถาบัน (institutional) แทนการยึดโยงกับตัวบุคคล
“สิทธิประโยชน์”บางอย่างไม่คุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์
นอกจากนี้ยังพบว่า กลไกการบริหารจัดการภายในสปสช มีความเปราะบางในบางด้าน ซึ่งหากไม่แก้ไขอาจส่งผลต่อความยั่งยืนของระบบในระยะยาว โดยเฉพาะการเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ (UCBP) ของบัตรทอง ที่พบว่าหลายกรณีขาดหลักฐานเชิงประจักษ์ อาทิ ข้อมูลสถิติหรือผลวิจัยที่ผ่านการตรวจสอบ (peer-reviewed) สำหรับประกอบการตัดสินใจอย่างเพียงพอ ทำให้เสี่ยงต่อการเพิ่มภาระงบประมาณโดยได้ผลลัพธ์ไม่คุ้มค่า
ตัวอย่างเช่นสิทธิประโยชน์การรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ซึ่งปัจจุบัน สปสช.ดำเนินนโยบาย “เลือกฟอกไตแบบที่ใช่” ที่เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเลือกวิธีฟอกไตได้ตามความเหมาะสม นโยบายนี้แม้มีเจตนาดีในการเพิ่มทางเลือกให้ผู้ป่วย แต่การวิเคราะห์ผลตอบแทนทางสังคม (SROI) พบว่ากองทุนไตวายเรื้อรัง (หนึ่งในกองทุนโรคเฉพาะของระบบบัตรทอง) มีผลตอบแทนต่ำกว่าเงินลงทุน
กล่าวคือทุกงบประมาณ 1 บาทที่จ่ายไปให้ผลลัพธ์คืนกลับสู่สังคมเพียงประมาณ 0.8 บาทเท่านั้น แสดงให้เห็นว่าการบริหารจัดการกองทุนไตวายเรื้อรังในปัจจุบันยังไม่คุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์เมื่อพิจารณาจากประโยชน์ด้านสุขภาพที่ผู้ป่วยได้รับเทียบกับต้นทุนที่ใช้ไป ผลการประเมินนี้สะท้อนข้อจำกัดของกระบวนการกำหนดสิทธิประโยชน์ (UCBP) ที่หากเพิ่มรายการโดยไม่ประเมินความคุ้มค่าอย่างรอบคอบอาจส่งผลให้ระบบแบกรับภาระค่าใช้จ่ายเกินความจำเป็น
กรณีของกองทุนไตวายเรื้อรังถือเป็นสัญญาณเตือนว่ากลไกการเพิ่มสิทธิประโยชน์ของบัตรทองจำเป็นต้องยกระดับวิธีคิดและกระบวนการ โดยต้องมีกลไกกลั่นกรองที่ใช้หลักฐานทางวิชาการรองรับทุกการตัดสินใจและมีการประเมินผลลัพธ์และความคุ้มค่าอย่างเป็นระบบ เพื่อรักษาสมดุลระหว่างการขยายสิทธิประโยชน์กับความยั่งยืนทางการเงินของระบบ ไม่เช่นนั้น แม้ระบบบัตรทองจะดีเพียงใด แต่หากการบริหารจัดการยังเปราะบางอาจกระทบความมั่นคงของระบบในอนาคต
จัดระบบ “ร้องเรียน–ระบบงบประมาณ–ข้อมูล”ใหม่
คณะผู้วิจัยยังพบว่า “กลไกเบื้องหลัง” การบริหารจัดการของ สปสช.ในด้านที่ส่งผลโดยตรงต่อประชาชน และประสิทธิภาพการดำเนินงานของระบบหลักประกันสุขภาพ โดยต้องจัดระบบบริหารจัดการใหม่ใน 3 มิติดังนี้
- การรับเรื่องร้องเรียน ช่องทางรับฟังปัญหาและข้อร้องเรียนของผู้ใช้สิทธิบัตรทองอย่างทั่วถึงเป็นหัวใจสำคัญของหลักการ “ไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง” สปสช.ควรออกแบบและประชาสัมพันธ์ช่องทางร้องเรียนให้เข้าถึงง่ายสำหรับกลุ่มเปราะบางโดยเฉพาะผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้รับบริการในพื้นที่ชนบท ปัจจุบัน แม้สปสช.มีสายด่วน 1330 และช่องทางออนไลน์รองรับ แต่ผู้ใช้สิทธิเกินกว่าร้อยละ 50 ใน 8 เขตสุขภาพ (ส่วนใหญ่เป็นผู้มีรายได้น้อยที่รับบริการในหน่วยบริการปฐมภูมิหรือโรงพยาบาลชุมชน) ยังไม่ทราบหรือไม่มั่นใจว่าจะร้องเรียนอย่างไร
นอกจากการเข้าถึงช่องทางร้องเรียนแล้ว สิ่งสำคัญของการจัดการเรื่องร้องเรียนคือความรวดเร็วและโปร่งใส โดยเฉพาะการมีระบบติดตามผลที่ชัดเจนเพื่อให้ผู้รับบริการสามารถตรวจสอบสถานะเรื่องร้องเรียนของตนเองได้ ในช่วงปีงบประมาณ 2564-2567 พบว่ามีเรื่องร้องเรียนรวมประมาณ 5 หมื่นเรื่อง แต่จำนวนผู้ที่โทรศัพท์สอบถามสถานะการร้องเรียนสูงถึง 4.5 หมื่นคน
ดังนั้น สปสช.ควรพัฒนาระบบการจัดการและติดตามผลเรื่องร้องเรียนให้ดียิ่งขึ้นเพื่อสร้างความมั่นใจแก่ผู้รับบริการว่าข้อร้องเรียนของตนได้รับการดูแลอย่างจริงจัง อีกทั้งประชาชนจะไม่สูญเสียความเชื่อมั่นในระบบบัตรทอง
- ระบบงบประมาณ ระบบบัตรทองใช้งบประมาณแผ่นดินจำนวนมาก สปสช.จึงต้องมีระบบบริหารงบประมาณที่มีประสิทธิภาพทั้งในขั้นตอนการจัดทำข้อเสนองบประมาณ และการเบิกจ่ายงบไปยังหน่วยบริการ คณะผู้วิจัยพบว่าที่ผ่านมา สปสช.สามารถโอนเงินค่าบริการให้หน่วยบริการได้ตรงเวลาสูงถึงประมาณร้อยละ 98 ของธุรกรรมทั้งหมด อย่างไรก็ตาม บางช่วงเวลา (อาทิ ไตรมาส 3 ของปีงบประมาณ) มีสัดส่วนการโอนเงินล่าช้าสูง เนื่องจากภาระงานการเบิกจ่ายสะสมจากกลางปีหรือมีงานตรวจสอบข้อมูลเพิ่มขึ้น ระบบยังมีช่องว่างให้ปรับปรุงเพื่อป้องกันความล่าช้าที่อาจเกิดขึ้นได้
อย่างไรก็ตาม การประเมินประสิทธิภาพการบริหารงบประมาณไม่ควรพิจารณาเพียงความเร็วในการจ่ายเงิน แต่ต้องคำนึงถึงความถูกต้อง โปร่งใส และความน่าเชื่อถือของกระบวนการตรวจสอบภายในร่วมด้วย หากการเบิกจ่ายเป็นไปอย่างรีบเร่งโดยไม่มีระบบตรวจสอบ (audit) ที่เข้มแข็งควบคู่กัน อาจเสี่ยงทำให้เกิดข้อผิดพลาดหรือการใช้ทรัพยากรที่ไม่คุ้มค่า
ดังนั้น สปสช.จึงควรพัฒนาระบบตรวจสอบภายในให้รัดกุมควบคู่ไปกับการรักษาความรวดเร็วในการเบิกจ่าย เพื่อให้การชดเชยค่าบริการเป็นไปอย่างรอบด้านทั้งรวดเร็ว ถูกต้อง และโปร่งใส อันเป็นธรรมต่อทุกฝ่าย
คณะผู้วิจัยยังพบด้วยว่า สปสช.ใช้จ่ายงบกองทุนฯ ไม่เป็นไปตามแผนที่วางไว้ โดยคลาดเคลื่อนเกินกว่าคู่มือที่สำนักงบประมาณระบุไว้ (≤ ±3%) ดังนั้น สปสช.ควรเปิดเผยข้อมูลการจัดสรรงบประมาณและการใช้จ่ายจริงในแต่ละปีอย่างโปร่งใส ให้ประชาชนตรวจสอบได้ง่าย ซึ่งถือเป็นกลไกหนึ่งในการถ่วงดุลและกระตุ้นการบริหารงบให้มีประสิทธิภาพ
- การจัดการข้อมูล ในยุคดิจิทัล ความน่าเชื่อถือของหน่วยงานรัฐขึ้นอยู่กับการบริหารจัดการข้อมูลที่ปลอดภัยและโปร่งใส แม้กฎหมายกำหนดให้ สปสช.ต้องเปิดเผยข้อมูลตาม พ.ร.บ.ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. 2540 แต่ในทางปฏิบัติยังมีข้อจำกัดอยู่มาก
ข้อมูลบางอย่างที่ควรเปิดเผยต่อสาธารณะกลับยังเข้าไม่ถึงประชาชนทั่วไป อาทิ ข้อมูลที่มาของการคำนวณงบประมาณ หรือรายละเอียดการดำเนินงานบางส่วนที่ไม่ได้เผยแพร่บนเว็บไซต์ สปสช. ดังนั้น สปสช.ควรพัฒนานโยบายการเปิดเผยข้อมูลเพื่อประโยชน์สาธารณะให้มากขึ้น เพื่อให้ประชาชนและผู้เชี่ยวชาญภายนอกสามารถเข้าถึงข้อมูลสำคัญของระบบสุขภาพและร่วมตรวจสอบหรือเสนอแนะได้ง่ายขึ้น
ขณะเดียวกัน ความมั่นคงปลอดภัยทางข้อมูลเป็นสิ่งที่ สปสช.ต้องให้ความสำคัญอย่างยิ่ง หลายปีที่ผ่านมามีเหตุการณ์ข้อมูลสุขภาพรั่วไหลเกิดขึ้นเป็นระยะ ซึ่งกระทบต่อความเชื่อมั่นต่อระบบบัตรทอง สปสช.ควรสร้างระบบข้อมูลที่ปลอดภัยโดยนำเทคโนโลยีดิจิทัลมาปรับใช้ และมีแผนรับมือภัยไซเบอร์อย่างเร่งด่วนและจริงจัง ควบคู่กับการปฏิบัติตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุที่สร้างความเสียหายต่อภาพลักษณ์และความไว้วางใจของประชาชนในอนาคต
ปรับ “วิธีคิด-บริหาร”งบกองทุนบัตรทอง 2 แสนล้านใหม่
ปัจจุบัน งบประมาณที่รัฐจัดสรรให้กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีมูลค่ามหาศาลทะลุ 2 แสนล้านบาทต่อปี โดยเพิ่มขึ้นต่อเนื่องตามลำดับจากประมาณ 5.14 หมื่นล้านบาทตั้งแต่เริ่มต้นบัตรทอง จนเป็นประมาณ 2.17 แสนล้านบาทในปีงบประมาณ 2567 งบประมาณที่เติบโตนี้สะท้อนว่ารัฐให้ความสำคัญกับการลงทุนด้านสุขภาพของประชาชนอย่างจริงจัง แต่ขณะเดียวกันกลับสร้างความท้าทายในการบริหารจัดการงบประมาณจำนวนมหาศาลให้เกิดประสิทธิผลสูงสุดโดยไม่ให้เกิดการรั่วไหลหรือใช้งบเกินตัว
คณะผู้วิจัยเสนอว่าถึงเวลา “ปรับวิธีคิด” กับงบประมาณบัตรทองใหม่จากที่เคยมองว่าเป็นค่าใช้จ่ายด้านสังคมตามหน้าที่รัฐ แต่ควรมองว่างบประมาณเพื่อหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเปรียบเสมือน “เงินลงทุน” ของรัฐเพื่อสร้างสุขภาพที่ดีให้คนไทย
ดังนั้น สปสช.ต้องประเมิน “ผลตอบแทน” จากเงินลงทุนก้อนนี้อย่างจริงจังในเชิงเศรษฐกิจและสังคม เช่น ลดค่าใช้จ่ายที่ครัวเรือนต้องแบกรับเพราะการเจ็บป่วยได้เท่าไร ลดการสูญเสียผลิตภาพแรงงานได้เพียงใด หรือทำให้คุณภาพชีวิตประชาชนดีขึ้นในมิติใดบ้าง เป็นต้น การประเมินผลลัพธ์ในลักษณะนี้จะทำให้เห็นว่าเงินที่ใส่ลงไปในระบบบัตรทองก่อให้เกิดประโยชน์คุ้มค่าหรือไม่ และช่วยชี้จุดที่ควรปรับปรุงการใช้งบประมาณได้อย่างตรงเป้า
นอกจากนี้ “เปลี่ยนวิธีบริหาร” งบประมาณเป็นอีกหัวใจหนึ่งของการเพิ่มประสิทธิภาพ การใช้งบประมาณจำเป็นต้องยืดหยุ่นและสอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบันมากขึ้น อาทิ ในช่วงที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ งบประมาณควรถูกจัดสรรไปสนับสนุนบริการการดูแลผู้สูงอายุและการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากขึ้น หรือในช่วงที่เกิดโรคระบาดใหญ่ สัดส่วนงบประมาณควรปรับไปตามมาตรการสาธารณสุขในยามฉุกเฉินได้อย่างทันท่วงที การบริหารงบแบบยืดหยุ่นนี้จำเป็นต้องอาศัยข้อมูลและพยากรณ์แนวโน้มทางสาธารณสุขมาประกอบการตัดสินใจ ซึ่งเชื่อมโยงกลับไปยังเรื่องการจัดการข้อมูลที่ต้องทันสมัยและแม่นยำ
กล่าวโดยสรุปได้ว่า เมื่อวงเงินงบประมาณบัตรทองใหญ่ขึ้นจนแตะหลัก 2 แสนล้านบาท ในการบริหารเงินทุกบาทให้สร้างคุณค่าสูงสุด ผู้บริหารนโยบายจำเป็นต้องปรับมุมมองและวิธีบริหารจัดการใหม่ โดยต้องคำนึงถึงผลลัพธ์อย่างเป็นรูปธรรมพร้อมทั้งสร้างกลไกการใช้งบประมาณที่โปร่งใส ตรวจสอบได้ และยืดหยุ่นต่อความต้องการด้านสุขภาพที่เปลี่ยนแปลงไป เพื่อให้ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยเดินหน้าต่อได้อย่างมั่นคง
คณะผู้วิจัยเน้นย้ำด้วยว่าหัวใจของความเชื่อมั่นที่ประชาชนมีต่อระบบบัตรทองอยู่ที่การบริหารจัดการของ สปสช. ที่ต้องยึดหลัก 3E (Execution Evidence และ Efficiency) อย่างสมดุลและเกื้อหนุนกัน การดำเนินนโยบายที่มีประสิทธิผล การใช้ข้อมูลหลักฐานมาประกอบการตัดสินใจ และการใช้งบประมาณและทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ทั้ง 3 องค์ประกอบดังกล่าวต้องส่งเสริมซึ่งกันและกันเพื่อยกระดับคุณภาพของระบบบัตรทองให้ดียิ่งขึ้น
ขณะเดียวกัน หากการบริหารเป็นไปตามหลักธรรมาภิบาล เปิดเผยตรวจสอบได้ และคำนึงถึงความเป็นธรรมต่อทุกฝ่าย ความไว้วางใจของประชาชนต่อระบบจะเพิ่มขึ้น ซึ่งจะส่งผลดีทั้งต่อการมีส่วนร่วมของประชาชนและประสิทธิภาพของระบบสุขภาพโดยรวม
อ่านเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง
