สังคม คุณภาพชีวิต
ในวันที่สังคมไทยยังเต็มไปด้วยความเหลื่อมล้ำในระบบหลักประกันสุขภาพ และก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ทำให้มีจำนวนคนป่วยมากขึ้น เสียงสะท้อนจากประชาชนจำนวนมากยังบ่งบอกถึงความไม่เสมอภาคในการเข้าถึงบริการระหว่าง “ผู้มีสิทธิ์บัตรทอง” กับ “ผู้ประกันตน” และ “ข้าราชการ”
เวทีเสวนา “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” เมื่อ 19 พ.ค. 68 ได้เสนอแนวทางหนึ่งซึ่งเริ่มได้รับความสนใจมากขึ้นในแวดวงนโยบายสุขภาพ นั่นคือ “โมเดลขนมชั้น”
Thai PBS Policy Watch สำรวจรากเหง้าของปัญหาความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพไทย วิเคราะห์ข้อจำกัดและศักยภาพของแต่ละกองทุน พร้อมทั้งประเมินความเป็นไปได้ของ “โมเดลขนมชั้น” ในฐานะทางออกที่อาจนำไปสู่ความเท่าเทียมทางสุขภาพของคนไทยทุกคน
ความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนสุขภาพ
ประเทศไทยนับเป็นหนึ่งในไม่กี่ประเทศในโลกที่สามารถจัดให้มีหลักประกันสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรได้เกือบ 100% อย่างไรก็ตาม ความครอบคลุมนี้มาพร้อมกับความไม่เท่าเทียมในเชิงคุณภาพและมาตรฐานการให้บริการ โดยมีความแตกต่างชัดเจนระหว่างสิทธิประโยชน์ของกองทุนทั้ง 3 แห่ง
จากข้อมูลล่าสุดในเดือนกันยายน 2566 ประเทศไทยมีประชากรที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพรวมทั้งสิ้น 66.896 ล้านคน แบ่งเป็น
- สิทธิบัตรทอง (กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) 46.934 ล้านคน
- สิทธิประกันสังคม 12.865 ล้านคน
- สิทธิข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ 5.321 ล้านคน
- สิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่น 0.681 ล้านคน
- สิทธิครูเอกชน 0.081 ล้านคน
ความแตกต่างระหว่างสิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุนสะท้อนให้เห็นถึงความเหลื่อมล้ำอย่างชัดเจน ดังตัวอย่างกรณีต่อไปนี้
ความแตกต่างในสิทธิการคลอดบุตร
สิทธิประกันสังคมให้เงินค่าคลอดบุตร 15,000 บาทต่อครั้ง โดยครอบคลุมตั้งแต่การฝากครรภ์จนถึงการคลอด แต่ในส่วนของสิทธิบัตรทองและสิทธิข้าราชการมีรูปแบบการจ่ายและเงื่อนไขที่แตกต่างกันออกไป
ความแตกต่างในงานทันตกรรม
สิทธิบัตรทองครอบคลุมการขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน และผ่าฟันคุดโดยไม่จำกัดจำนวนครั้งและค่าใช้จ่าย ขณะที่สิทธิประกันสังคมกำหนดวงเงินสูงสุดที่ 900 บาทต่อปี ทำให้ผู้ใช้สิทธิประกันสังคมต้องรับภาระค่าใช้จ่ายส่วนต่างเอง
ความแตกต่างในการรักษาโรคมะเร็ง
สิทธิข้าราชการและสิทธิบัตรทองสามารถเข้ารับการรักษาโรคมะเร็งได้ทุกประเภทตามการวินิจฉัย และสามารถเลือกสถานพยาบาลได้ตามความสะดวก ในขณะที่สิทธิประกันสังคมยังมีข้อจำกัดในการเข้าถึงการรักษาบางประเภท
วิเคราะห์สาเหตุของความเหลื่อมล้ำ 3 กองทุน
ความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพไทยมีสาเหตุจากหลายปัจจัย ซึ่งสั่งสมมาเป็นเวลานาน การวิเคราะห์ต้นตอของปัญหาจะช่วยให้เข้าใจความซับซ้อนและความท้าทายในการแก้ไขปัญหาได้ดียิ่งขึ้น
ประวัติการก่อตั้งที่แตกต่างกัน แต่ละกองทุนก่อตั้งขึ้นในช่วงเวลาที่แตกต่างกัน โดยมีวัตถุประสงค์และกลุ่มเป้าหมายที่แตกต่างกัน
- สิทธิข้าราชการมีอายุยาวนานที่สุด เริ่มต้นจากการเป็นสวัสดิการเพื่อตอบแทนบุคลากรของรัฐ
- สิทธิประกันสังคมเกิดขึ้นเพื่อคุ้มครองลูกจ้างในระบบ โดยอาศัยเงินสมทบจากนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล
- สิทธิบัตรทองเกิดขึ้นภายหลังสุด เพื่อให้ประชาชนที่ยังไม่มีสิทธิใดๆ ได้เข้าถึงบริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน
ด้วยประวัติศาสตร์ที่แตกต่างกันนี้ ทำให้แต่ละกองทุนมีโครงสร้าง กลไกการบริหาร และแนวคิดการจัดบริการที่แตกต่างกัน
ขณะที่ “สิทธิชัย งามเกียรติขจร” ผู้อำนวยการกองสวัสดิการรักษาพยาบาล กรมบัญชีกลาง ได้ชี้ให้เห็นว่าแหล่งที่มาของเงินทุนในแต่ละกองทุนมีความแตกต่างกัน
- สิทธิข้าราชการ: มาจากงบประมาณแผ่นดินทั้งหมด
- สิทธิประกันสังคม: มาจากการสมทบระหว่างนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล
- สิทธิบัตรทอง: มาจากงบประมาณแผ่นดินเป็นหลัก โดยมีการคำนวณ
งบประมาณตามรายหัวประชากร
ความแตกต่างของแหล่งเงินทุนนี้ส่งผลโดยตรงต่อกลไกการจ่ายเงิน และความยืดหยุ่นในการบริหารจัดการในแต่ละกองทุน ซึ่งแต่ละกองทุนยังมีโครงสร้างการบริหารและระดับการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่แตกต่างกันไป
- สิทธิบัตรทอง: มีโครงสร้างที่เปิดให้ภาคประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายและบริหารจัดการมากที่สุด
- สิทธิประกันสังคม: นพ.ณัฐ ศิริรัตน์บุญขจร จากทีมประกันสังคมก้าวหน้า ชี้ว่า “กำแพงที่รอการพัฒนาของประกันสังคม คือ การมีส่วนร่วมของผู้ประกันตนค่อนข้างยากมาก ไม่มีช่องทางให้เสนอแนะ” และ “บุคลากรของสำนักงานประกันสังคมก็จำกัด ขาดแคลนบุคลากรอีกมาก”
- สิทธิข้าราชการ: มีการบริหารจัดการโดยกรมบัญชีกลาง ซึ่งมีบทบาทหลักในการกำหนดนโยบายและบริหารกองทุน
แม้ว่าจะมีบทบัญญัติในมาตรา 9 และมาตรา 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่เปิดช่องให้มีการบูรณาการระหว่างกองทุน แต่ในทางปฏิบัติยังมีข้อจำกัดหลายประการ
- ขาดกลไกการประสานงานที่มีประสิทธิภาพระหว่างกองทุน
- มีความแตกต่างในระบบข้อมูลและการจัดการสารสนเทศ
- ขาดเจตจำนงทางการเมืองที่ชัดเจนในการผลักดันให้เกิดการบูรณาการอย่างเป็นรูปธรรม
“โมเดลขนมชั้น” ทางออกความเท่าเทียมระบบสุขภาพ
ในเวทีเสวนา “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการส่งเสริมการจัดสวัสดิการสังคมแห่งชาติ ได้นำเสนอแนวคิด “โมเดลขนมชั้น” ที่เคยศึกษาไว้ในคณะกรรมการปฏิรูปประเทศ ซึ่งเป็นแนวทางที่น่าสนใจในการลดความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพไทย
หลักการของโมเดลขนมชั้น เป็นการจำแนกชุดสิทธิประโยชน์ออกเป็นชั้นๆ โดยแบ่งออกเป็น 3 ชั้นหลัก
ชั้นที่ 1: สิทธิประโยชน์พื้นฐาน (Universal Coverage)
- ครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันควบคุมโรค รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสภาพที่จำเป็นและคุ้มค่า
- ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงได้โดยไม่คำนึงว่าจะอยู่ในกองทุนใด
- สอดคล้องกับมาตรา 5 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545
ชั้นที่ 2: บริการทางการแพทย์เสริม (Supplementary Services)
- เป็นส่วนเสริมที่แต่ละกองทุนสามารถเลือกนำมาเพิ่มเติมให้แก่กลุ่มเป้าหมายของตนได้ตามความเหมาะสม
- สอดคล้องกับมาตรา 9 และ 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ
ชั้นที่ 3: บริการเพิ่มเติมตามความต้องการ (Additional Services)
- บริการอื่นๆ ที่เป็นส่วนเสริมตามความต้องการส่วนบุคคล
- รวมถึงความสะดวกสบาย เช่น การขอใช้ห้องพิเศษ อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือยาที่เกินกว่ากลุ่มที่กำหนดว่าจำเป็นและคุ้มค่า
- สอดคล้องกับมาตรา 9 และ 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ
โมเดลขนมชั้นมีความสอดคล้องกับแนวคิดการปฏิรูประบบสุขภาพในหลายมิติ ทั้งมุ่งเน้นความเป็นธรรม โดยกำหนดให้มีชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่ทุกคนต้องได้รับอย่างเท่าเทียมกัน
ยืดหยุ่นตามบริบท เปิดช่องให้แต่ละกองทุนมีอิสระในการเพิ่มเติมสิทธิประโยชน์ได้ตามบริบทและความสามารถทางการเงิน และสอดคล้องกับกฎหมายปัจจุบันคือ ไม่จำเป็นต้องแก้ไขกฎหมายหลัก เพียงแต่ต้องมีการตีความและบังคับใช้กฎหมายที่มีอยู่แล้วอย่างจริงจัง
ความท้าทายการนำโมเดลขนมชั้นไปปฏิบัติ
แม้ว่าโมเดลขนมชั้นจะเป็นแนวคิดที่น่าสนใจและมีศักยภาพในการลดความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพ แต่การนำไปปฏิบัติจริงยังมีความท้าทายหลายประการที่ต้องพิจารณา
- การกำหนดขอบเขตของสิทธิประโยชน์พื้นฐาน (ชั้นที่ 1)
การกำหนดว่าอะไรคือสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่จำเป็นและคุ้มค่าที่ประชาชนทุกคนควรได้รับเป็นประเด็นที่ต้องอาศัยการพิจารณาอย่างรอบคอบ ทั้งในแง่ของการแพทย์ เศรษฐศาสตร์ และมิติทางสังคม ซึ่งอาจเกิดความขัดแย้งในการตีความระหว่างผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่างๆ
- ความท้าทายด้านงบประมาณและการจัดการทางการเงิน
การปรับให้สิทธิประโยชน์พื้นฐานของทุกกองทุนเท่าเทียมกันจำเป็นต้องมีการจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอ ซึ่งอาจต้องมีการปรับโครงสร้างการจัดเก็บและจัดสรรงบประมาณใหม่ โดยเฉพาะในกรณีที่ต้องยกระดับสิทธิประโยชน์ของกองทุนใดกองทุนหนึ่งให้ทัดเทียมกับกองทุนอื่น
- ความท้าทายในการปรับโครงสร้างการบริหารจัดการ
โมเดลขนมชั้นต้องการกลไกการบริหารจัดการร่วมกันระหว่างกองทุนต่างๆ ซึ่งปัจจุบันยังขาดกลไกที่มีประสิทธิภาพในการประสานงานและกำกับดูแลให้เกิดการทำงานร่วมกันอย่างเป็นระบบ
- ความท้าทายด้านระบบข้อมูลและสารสนเทศ
การบูรณาการข้อมูลระหว่างกองทุนยังเป็นความท้าทายสำคัญ เนื่องจากแต่ละกองทุนมีระบบการจัดเก็บและจัดการข้อมูลที่แตกต่างกัน การเชื่อมโยงข้อมูลเพื่อให้เกิดการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพจึงเป็นสิ่งที่ต้องได้รับการพัฒนาอย่างเร่งด่วน
แนวทางการขับเคลื่อนโมเดลขนมชั้นสู่ความสำเร็จ
นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ เน้นย้ำว่าสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ควรใช้อำนาจตามมาตรา 5 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติในการกำหนดมาตรฐานสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่ประชาชนทุกคนควรได้รับ ไม่ว่าจะอยู่ในกองทุนใดก็ตาม
มาตรา 5 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ระบุว่า บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพตามที่กำหนดโดยกฎหมายนี้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอาจกำหนดให้ผู้รับบริการต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตราที่กำหนด แต่จะยกเว้นผู้ยากไร้หรือบุคคลอื่นที่รัฐมนตรีประกาศไม่ต้องจ่าย
นอกจากนี้ ควรมีการพัฒนากลไกการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกภาคส่วน ทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน ภาควิชาการ และภาคประชาชน ในการกำหนดและพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน รวมถึงการติดตามและประเมินผลการดำเนินงาน พัฒนาระบบข้อมูลกลางที่สามารถเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างกองทุนต่าง ๆ เพื่อให้เกิดการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ ลดความซ้ำซ้อน และเพิ่มความโปร่งใสในการบริหารจัดการปรับกลไกการจ่ายเงินของแต่ละกองทุนให้มีความสอดคล้องกัน
โดยเฉพาะในส่วนของสิทธิประโยชน์พื้นฐาน (ชั้นที่ 1) เพื่อให้หน่วยบริการได้รับค่าตอบแทนที่เหมาะสมและเป็นธรรม ไม่ว่าจะให้บริการแก่ผู้มีสิทธิในกองทุนใด ท้ายที่สุดควรมีการพัฒนาระบบกำกับคุณภาพและมาตรฐานบริการที่เข้มแข็ง เพื่อให้มั่นใจว่าประชาชนทุกคนจะได้รับบริการที่มีคุณภาพและมาตรฐานเดียวกัน ไม่ว่าจะใช้สิทธิจากกองทุนใด
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
30 บาทรักษาทุกที่ มีสิทธิประโยชน์อะไรใหม่?
