“ร้านยากับตู้ห่วงใย” นวัตกรรมบัตรทอง คุ้มค่า หรือ สิ้นเปลืองงบ?

เมื่อรัฐบาลประกาศขับเคลื่อนนโยบาย “30 บาทรักษาทุกที่” ให้ครอบคลุมมากขึ้น พร้อมการยกระดับบริการปฐมภูมิในชุมชน ผ่านโครงการนวัตกรรมต่าง ๆ เช่น “ตู้ห่วงใย” คลินิกเวชกรรมชุมชนอบอุ่น หรือการส่งยาถึงบ้าน ซึ่งสิ่งเหล่านี้ดูจะเป็นความหวังใหม่ของระบบหลักประกันสุขภาพ ที่มุ่งตอบโจทย์การเข้าถึงที่สะดวก รวดเร็ว และทั่วถึงโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

แต่การให้บริการใหม่ของบัตรทอง มักจะมีการตั้งคำถามจากผู้ให้บริการบางส่วน ว่าอาจเป็น “ภาระงบประมาณเกินจำเป็น” ท่ามกลางสถานการณ์การเงินที่ตึงตัวของระบบสาธารณสุข โดยเฉพาะกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ที่ปีงบประมาณ 2567 มีแนวโน้ม “ถังแตก” ตั้งแต่ไตรมาสแรก

คำถามก็คือ “ตู้ห่วงใย” และสิทธิประโยชน์ใหม่ ๆ เช่น การใช้ร้านยาแทนคลินิก การส่งยาไปบ้าน หรือการเจาะเลือดถึงบ้าน เป็น “นวัตกรรมที่ควรลงทุน” หรือเป็น “ความหวือหวาที่เปลืองงบ” และในที่สุด เรากำลังเดินหน้าไปสู่ระบบสุขภาพที่ยั่งยืนหรือไม่

ตู้ห่วงใยกับวิสัยทัศน์ 30 บาทรักษาทุกที่

“ตู้ห่วงใย” หรือ Kiosk Telemedicine คือเทคโนโลยีที่ผสานบริการทางการแพทย์ทางไกล (Telemedicine) เข้ากับเครื่องมือพื้นฐาน เช่น เครื่องวัดความดัน อุณหภูมิ วัดน้ำตาล เจาะเลือดเบื้องต้น และระบบเชื่อมต่อกับแพทย์ผ่านจอภาพ ภายใต้แนวคิดว่า “ประชาชนไม่ต้องไปโรงพยาบาล แต่บริการสาธารณสุขเดินมาหา”

สมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่มั่นใจ การติดตั้งตู้ห่วงใยในพื้นที่การเคหะแห่งชาติ จะช่วยลดความแออัดของโรงพยาบาล และเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพของกลุ่มเปราะบาง โดยตั้งเป้าขยายเป็น 500 ตู้ทั่วประเทศในปีนี้ จากปัจจุบันที่มีอยู่หลักร้อยตู้ และมีผู้เข้าใช้แล้วกว่า 1,500 รายใน กทม.

“นี่คือรูปธรรมของการบูรณาการหน่วยงานรัฐร่วมกันขับเคลื่อนสิทธิ 30 บาทรักษาทุกที่ ให้เกิดขึ้นจริง ไม่ใช่แค่ในกระดาษ” นายสมศักดิ์กล่าว

ในอีกด้านหนึ่ง ศรินทร สนธิศิริกฤตย์ เจ้าของคลินิกเวชกรรมอารีรักษ์ และสมาชิกสมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น กลับมีความเห็นแตกต่าง

“ตู้ห่วงใยมีค่าใช้จ่ายสูงถึงครั้งละ 500 บาท ในขณะที่คลินิกอบอุ่นใกล้บ้านมีอยู่แล้ว ทำไมไม่ใช้งบเสริมตรงนั้นให้เข้มแข็งขึ้นแทน?”

ศรินทรชี้ว่า นอกจากค่าใช้จ่ายสูง บริการผ่านตู้ยังเสี่ยงต่อการวินิจฉัยผิดพลาด การให้ยาซ้ำซ้อน และอาจนำไปสู่ปัญหาเช่น “ดื้อยา” โดยไม่รู้ตัว ซึ่งขัดกับหลักของระบบปฐมภูมิที่เน้นการดูแลต่อเนื่อง

ยิ่งไปกว่านั้น งบประมาณของ สปสช. สำหรับบริการ OP (ผู้ป่วยนอก) ในปี 2567 ยังมีปัญหาใหญ่ มีการเบิกจ่ายเกินกว่างบประมาณกว่า 1,000 ล้านบาทในช่วง 5 เดือนแรก โดยคลินิกเบิกไป 800 ล้าน ได้รับเพียง 70% ขณะที่โรงพยาบาลเบิกถึง 1,500 ล้าน แต่อยู่ในงบเพียงพันล้านต้น ๆ

“รักษาไปแล้ว ใครจะคืนเงิน? การเบิกแล้วไม่ได้รับจ่ายเต็มจำนวนเท่ากับทำให้คลินิกขาดทุน” เธอกล่าว

สิทธิประโยชน์ VS งบประมาณ – สมดุลที่หายไป

ความตึงตัวของงบประมาณนำไปสู่ข้อเสนอเชิงระบบจากนพ.อนุกูล ไทยถานันท์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี จากชมรมโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งติดตามปัญหานี้ และออกมาเคลื่อนไหวกับหน่วยบริการที่ได้รับผลกระทบมาอย่างยาวนาน

เขาตั้งคำถามว่า ทำไมสปสช.ระบบถึง “ใช้ปลายเปิด” กับบริการระดับปฐมภูมิ เช่น ร้านยา คลินิกนวัตกรรม ซึ่งควรควบคุมได้ง่าย ในขณะที่ “ใช้ปลายปิด” กับบริการซับซ้อนและต้นทุนสูง เช่น ICU ในโรงพยาบาล

“ผู้ป่วยหนักใน ICU มีต้นทุนจริง 13,000 บาท แต่เบิกได้แค่ 7,000 ส่วนต่างหายไปไหน? กลับไปเป็นค่าขนส่งยาให้คนไข้เจ็บเล็กน้อยที่บ้านหรือ? สิ่งสำคัญที่สุดคือต้องมีหน่วยงานตรวจสอบว่าค่าใช้จ่ายแต่ละอย่าง สะท้อนต้นทุนจริงหรือไม่“ 

ร้านยากับบทบาทใหม่ – ลดภาระหรือซ้ำซ้อน?

นโยบายใหม่ของ สปสช. ยังรวมถึงการให้ร้านยาที่ผ่านมาตรฐานเข้ามาร่วมบริการผู้ป่วยเจ็บป่วยเล็กน้อย เป็นการลดภาระโรงพยาบาลและคลินิก โดยไม่ลดคุณภาพการดูแล

อย่างไรก็ตาม จุดนี้เองก็มีข้อถกเถียงว่า “ร้านขายยา” ไม่ได้มีแพทย์วินิจฉัยโรค การให้ยาอาจมุ่งแต่บรรเทาอาการ ไม่รักษาที่ต้นเหตุ และไม่มีระบบติดตามการรักษาเหมือนคลินิกหรือโรงพยาบาล

ขณะที่เสียงจากโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ขนาดใหญ่ เช่น ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย รอง ผอ.รพ.ศิริราช จากเครือข่าย UHosNet สนับสนุนหลักการของสิทธิประโยชน์ใหม่ แต่มีข้อแม้ว่า “ต้องมาพร้อมงบประมาณ”

“หากรัฐเพิ่มสิทธิประโยชน์ แต่ไม่มีงบให้ หน่วยบริการก็จะล่มไปทีละแห่ง และสุดท้ายคนไข้ก็เสียสิทธิที่ควรได้”

เขาย้ำว่าระบบปฐมภูมิที่ดีต้องไม่ใช่แค่การกระจายอุปกรณ์หรือสิทธิ แต่ต้องมีการลงทุนที่พอเหมาะ เพื่อไม่ให้เกิดภาระที่หน่วยบริการรับไม่ไหว

แม้จะมีเสียงวิจารณ์จากผู้ให้บริการบางรายว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปัจจุบันออกสิทธิประโยชน์มากเกินไปจนไม่สามารถบริหารงบประมาณได้อย่างมีประสิทธิภาพ  แต่ นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ไม่เห็นด้วยกับข้อกล่าวหานี้ โดยชี้ว่าสิทธิประโยชน์จำนวนไม่น้อยยังไม่ครอบคลุมความต้องการของประชาชน บางกลุ่มยังเข้าไม่ถึงสิทธิ หรือแม้แต่ต้องเผชิญภาวะหนี้สินเพื่อให้ได้การรักษา

“บางครอบครัวที่มีผู้ป่วยโรคยากหรือใช้ยาราคาแพง อาจต้องไปกู้เงินรักษาเอง ถ้าเราตัดสิทธิเหล่านี้จะยิ่งซ้ำเติมความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ” เขากล่าว

มุมมองนี้สอดคล้องกับข้อเสนอของภาคประชาสังคม และนักวิชาการด้านสาธารณสุขที่ต้องการให้มีการพัฒนาสิทธิประโยชน์อย่างรอบคอบ โดยยึดหลักความเท่าเทียมเป็นสำคัญ และไม่มองสิทธิการเข้าถึงบริการสุขภาพว่าเป็นภาระทางการคลัง หากแต่เป็นการลงทุนเพื่อความเป็นธรรมทางสังคมในระยะยาว

มุมมองนโยบาย – ทบทวนเพื่อก้าวต่ออย่างยั่งยืน

จากข้อมูลทั้งหมดนี้ Thai PBS Policy Watch สามารถตั้งข้อสังเกตเชิงนโยบายได้อย่างน้อย 3 ประการ

1. นวัตกรรมไม่ใช่คำตอบถ้าไร้บริบท

การเร่งขยายตู้ห่วงใย ร้านยา และบริการใหม่ ๆ ต้องประเมินร่วมกับสถานการณ์งบประมาณ การจัดการต้นทุน และระบบควบคุมคุณภาพ เพราะหากขาดการประเมินเหล่านี้ “นวัตกรรม” ก็อาจกลายเป็น “ภาระ”

2. ปรับโครงสร้างงบก่อนขยายสิทธิ

การขยายสิทธิประโยชน์ต้องทำควบคู่กับการปฏิรูประบบงบประมาณ ไม่เช่นนั้นจะเกิดภาวะ “สิทธิหลอก” คือประชาชนมีสิทธิแต่เข้าไม่ถึง เพราะหน่วยบริการไม่สามารถรองรับได้

3. ระบบสุขภาพต้องมีดุลยภาพ – ปฐมภูมิ และทุติยภูมิ

หากลงทุนในปฐมภูมิมากเกินไปโดยไม่เสริมทุติยภูมิหรือบริการในโรงพยาบาล ก็จะเป็นการผลักภาระระยะยาว เพราะโรคที่ซับซ้อนจะขาดการดูแลที่มีคุณภาพ

การวางนโยบายด้านสุขภาพในยุคเศรษฐกิจตึงตัว ต้องไม่ยึดติดกับการ “แสดงผลงาน” ผ่านจำนวนตู้ หรือร้านยา แต่ต้องตอบคำถามว่า ประชาชนได้รับบริการที่จำเป็นจริงหรือไม่ และหน่วยบริการสามารถดำเนินการอย่างยั่งยืนหรือเปล่า

ตู้ห่วงใยและสิทธิใหม่ ๆ อาจเป็น “ความหวัง” หากออกแบบดี มีงบเพียงพอ และเชื่อมโยงกับระบบการดูแลแบบองค์รวม แต่หากขาดสิ่งเหล่านี้ ก็อาจกลายเป็นเพียง “ของเล่นแพง” ในระบบสุขภาพที่ขาดดุล และปล่อยให้ผู้ป่วยจริงต้องเผชิญกับคำว่า “งบไม่พอ”