สังคม คุณภาพชีวิต
ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ บัตรทอง ของประเทศไทยเผชิญกับความท้าทายสำคัญในพื้นที่ “กรุงเทพมหานคร” โดยเฉพาะปัญหาการส่งต่อผู้ป่วยนอก และระบบใบส่งตัวที่ซับซ้อน ซึ่งเป็นปัญหาเรื้อรังยังแก้ไม่ได้มานานมากกว่า 3 ปีแล้ว มีผู้ป่วยได้รับผลกระทบจำนวนมาก มีคนเสียชีวิตจากปัญหาใบส่งตัว
ปัญหาสำคัญที่สุดคือ “ระบบการจัดสรรงบประมาณ” ที่ทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะคลินิกเอกชนที่เข้าร่วมโครงการ “คลินิกชุมชนอบอุ่น” ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายจากการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาล
ศรินทร สนธิศิริกฤตย์ จากสมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น บอกว่า ระบบปัจจุบันทำให้คลินิกที่ส่งต่อผู้ป่วยด้วยเจตนาดีเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสม แต่กลับต้องแบกรับภาระทางการเงินจากการตรวจรักษาที่อาจเกินความจำเป็น ซึ่งต้องใช้ “งบปฐมภูมิของคลินิกฯ” ตามไปจ่าย
ในปีงบประมาณ 2567 สถานการณ์ยิ่งแย่ลงเมื่อ สปสช. ติดลบกว่า 1,000 ล้านบาทในช่วง 5 เดือนแรก โดยคลินิกเบิกไปรวม 800 กว่าล้านบาท แต่ได้รับจ่ายจริงเพียง 70% ขณะที่โรงพยาบาลเบิกสูงถึง 1,500 กว่าล้านบาท ทั้งที่งบที่มีอยู่จริงมีเพียงพันกว่าล้านบาท สถานการณ์นี้สะท้อนความไม่สมดุลในระบบที่ส่งผลกระทบต่อความยั่งยืนของหน่วยบริการปฐมภูมิ
ใช้จ่ายเกินความจำเป็น?
การที่โรงพยาบาล โดยเฉพาะเอกชน และโรงพยาบาลรัฐบางแห่ง มีแนวโน้มใช้จ่ายเกินความจำเป็น ซึ่งเป็นปัญหาที่สร้างภาระให้กับระบบโดยรวม การตรวจแล็บจำนวนมาก การใช้เครื่องมือแพงอย่าง CT หรือ MRI โดยไม่มีเกณฑ์ทางการแพทย์ที่ชัดเจน และปัญหาผลตอบแทนแฝง (kickback) ที่อาจเกิดขึ้นกับแพทย์ ล้วนเป็นปัจจัยที่ทำให้ค่าใช้จ่ายในระบบพุ่งสูงเกินสมควร
การตรวจซ้ำซ้อนโดยไม่จำเป็นเป็นอีกปัญหาหนึ่ง เช่น ผู้ป่วยคนเดียวอาจถูกสั่งตรวจแล็บครั้งใหญ่ทุกเดือน หรือไปพบแพทย์หลายคนซึ่งสั่งตรวจซ้ำกัน ทั้งที่เป็นโรงพยาบาลเดียวกัน โดยไม่มีระบบควบคุมกลางที่มีประสิทธิภาพ
ระบบใบส่งตัวในปัจจุบันได้พลาดจากเป้าหมายเดิมที่ต้องการให้เป็นเครื่องมือสื่อสารทางการแพทย์เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย กลายเป็นเสมือน “ใบประกันค่าใช้จ่าย” มากกว่าการใช้เพื่อประโยชน์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย สถานการณ์นี้ทำให้เกิดปัญหาการปฏิเสธผู้ป่วยหรือการเรียกเก็บค่าบริการเพิ่มเติมในกรณีที่ไม่มีใบส่งตัว
ศรินทร จึงเสนอให้แยก “งบประมาณ OP Refer” ออกจาก “งบประมาณบริการปฐมภูมิจากคลินิกฯ” โดยให้โรงพยาบาลบริหารจัดการกันเอง ข้อเสนอนี้มีเหตุผลสนับสนุนคือ
- ลดภาระทางการเงินของคลินิก ที่ส่งต่อผู้ป่วยด้วยเจตนาดี
- สร้างแรงจูงใจให้โรงพยาบาลใช้จ่ายอย่างรอบคอบมากขึ้น
- ป้องกันปัญหาการเรียกคืนเงินจาก สปสช. ที่ส่งผลกระทบต่อคลินิก
นอกจากนี้ ยังมีข้อเสนอให้ใช้ระบบควบคุมการเบิกจ่ายแบบ DRG (Diagnosis Related Group) เช่นเดียวกับผู้ป่วยใน เพื่อกำหนดเพดานการจ่ายตามโรค และการทบทวนสิทธิประโยชน์ที่ไม่จำเป็นออกไป
สปสช. คัดค้านการแยกงบ OP Refer
แต่ นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการ สปสช. ไม่เห็นด้วยกับข้อเสนอการแยกงบ OP Refer โดยให้เหตุผลว่า เพื่อเป็นการรักษาความเป็นเครือข่ายในระบบสุขภาพ เพราะระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีเป้าหมายสร้างเครือข่ายบริการที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้ใกล้บ้าน โดยเริ่มต้นที่หน่วยบริการปฐมภูมิ
“หากจำเป็นจึงส่งต่อไปยังระดับที่สูงขึ้น การแยกงบจะทำลายความต่อเนื่องนี้ อีกทั้งเสี่ยงที่คลินิกฯ จะส่งต่อผู้ป่วยเกินความจำเป็น เพราะหากแยกงบ OP Refer หน่วยบริการปฐมภูมิจะไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่าย”
ข้อเสนอ “แฮมเบอร์เกอร์โมเดล” จากนักวิจัย สธ.
นพ.อานนท์ กุลธรรมานุสรณ์ จากสำนักวิชาการสาธารณสุข เสนอแนวทางที่น่าสนใจผ่าน “แฮมเบอร์เกอร์โมเดล” 3 ชั้น
- ชั้นที่ 1 – คลินิก: กำหนดบทบาทและค่าตอบแทนขั้นต่ำที่ชัดเจน (เสนอ 30 บาทต่อคนต่อเดือน) เป็นค่าบัฟเฟอร์ที่รัฐต้องจ่ายอย่างแน่นอน
- ชั้นที่ 2 – ระบบประสานงานระดับเขต: ให้ศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. ทำหน้าที่ร่วมกับคลินิกเอกชน โดยใช้งบประมาณจากกองทุนอื่นช่วยแบ่งเบาภาระ
- ชั้นที่ 3 – โรงพยาบาล: ให้โรงพยาบาลร่วมกันบริหารจัดการงบประมาณแบบมีส่วนร่วม โดยมีคณะทำงานกลางกำหนดมาตรฐานการรักษา
ข้อเสนอนี้ยังรวมถึงการให้ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานครเป็นประธาน อปสข. เพื่อเพิ่มความโปร่งใสและ accountability และการยกระดับสำนักแพทย์และสำนักอนามัยให้เป็นผู้บริหารจัดการระบบสุขภาพในภาพรวม
ขณะที่ รศ.ทวิดา กมลเวชช รองผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร สะท้อนสถานการณ์ความเหนื่อยล้าของบุคลากรสาธารณสุข และปัญหาโมเดลการจ่ายเงินที่เปลี่ยนแปลงบ่อยครั้ง กทม. ปัจจุบันต้องดูแลประชาชนเกือบ 880,000 คน ยังไม่รวมผู้ป่วยจากคลินิกอบอุ่นของ กทม. เองอีกกว่า 430,000 คน ปัญหาสำคัญที่ชี้ให้เห็นคือ
- บุคลากรทำงานหนักแต่ค่าจ้างถูกหัก
- เจ้าหน้าที่จำนวนมากเป็นลูกจ้างชั่วคราว
- ต้องทำงานนอกเวลาและวันหยุด
- โมเดลการทำงานเปลี่ยนแปลงบ่อย ทำให้ไม่สามารถวางระบบได้อย่างมั่นคง
ปัญหาที่ลึกกว่าเงิน คือระบบราชการทับซ้อน และโครงสร้างบริหารที่ล้าหลัง
ยังมีข้อเสนอจากนักวิจัย สธ. ให้ยกระดับ “สำนักแพทย์” และ “สำนักอนามัย” เป็นผู้บริหารระบบสุขภาพ ไม่ใช่แค่หน่วยบริการสะท้อนจุดอ่อนสำคัญของ กทม. ในการกำกับดูแลระบบสุขภาพเมืองใหญ่ที่ซับซ้อน ซึ่งมีผู้มีสิทธิบัตรทอง 5 ล้านคน แต่มีผู้อยู่อาศัยจริงถึง 10 ล้านคน
ในสภาพที่ระบบราชการยังทำงานแบบ “ไซโล” และงบประมาณไม่สะท้อนภาระงานจริง โอกาสที่โรงพยาบาลหรือคลินิกจะ “โบ้ยภาระ” หรือ “โยนหนี้” กันไปมา ย่อมเกิดขึ้นเป็นธรรมดา
อีกประเด็นหนึ่งที่น่าสนใจคือข้อเสนอของคลินิกฯ ที่ต้องการให้ สปสช. ทบทวน “สิทธิประโยชน์” บางรายการ เช่น “ตู้ห่วงใย” ที่มองว่าใช้จ่ายเกินจำเป็น เช่น ยาซ้ำซ้อนหรือขาดการวินิจฉัยที่แม่นยำ กลายเป็นต้นเหตุของงบล้นและภาระที่ตามมา
แต่ในอีกด้าน นพ.วีระพันธ์ย้ำว่า “สิทธิประโยชน์” เหล่านี้ยังไม่ครอบคลุมความต้องการของประชาชน และการตัดทอนกลับจะยิ่งซ้ำเติมความเหลื่อมล้ำ โดยเฉพาะกลุ่มที่ต้องการยาราคาแพงหรือบริการเฉพาะทาง
จึงกลายเป็นสมการซับซ้อนที่ว่า “จะลดค่าใช้จ่าย โดยไม่ลดคุณภาพหรือความเท่าเทียม ได้อย่างไร?”
ข้อเสนอของคลินิกชุมชนอบอุ่นที่เรียกร้องให้ “แยกงบ OP Refer” ออกมาอาจไม่ใช่ทางออกที่สมบูรณ์แบบ หากมองในแง่เจตนารมณ์ของระบบบัตรทองที่ยึดโยงประชาชนกับระบบบริการแบบไร้รอยต่อ แต่ก็สะท้อนข้อจำกัดของการใช้ระบบรวมศูนย์โดยไม่มีกลไกรองรับความซับซ้อนของพื้นที่เมืองหลวง
ในทางกลับกัน แนวคิด “แฮมเบอร์เกอร์โมเดล” และข้อเสนอให้ผู้ว่าฯ กทม. รับบทเจ้าภาพ อาจเป็นจุดเริ่มต้นของ การปฏิรูประบบบริหารสุขภาพเมือง ที่จะช่วยเยียวยาความเหลื่อมล้ำทางการคลังและการจัดบริการที่สะสมมานาน
คำถามสำคัญจึงไม่ใช่ว่าควร “แยกงบ” หรือ “รวมงบ” เท่านั้น แต่อยู่ที่ว่า เราจะ กล้าเปลี่ยนโครงสร้างบริหารระบบสุขภาพ ให้กระจายอำนาจอย่างมีประสิทธิภาพและตรวจสอบได้ หรือไม่?
อ่านรายละเอียดเพิ่ม:
ปรับลดงบ “30บาทรักษาทุกที่” เหลือ 4,175.99 บาท/คน
