ส่องนโยบายรัฐบาลอนุทิน: ฟื้นล้างไตฟรี ไม่มีเงื่อนไข

พลันที่ “นายอนุทิน ชาญวีรกูล” นายกรัฐมนตรี กล่าวกลางสภาในวันแถลงนโยบายว่า “เสียดายมาก ที่รัฐบาลชุดที่แล้ว เอานโยบายฟอกไตฟรีออกไปบางส่วน แต่ใน 4 เดือนนี้ ผมจะเอากลับมา” พร้อมมอบหมายให้ พัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ดำเนินการให้เห็นผลภายใน 2 เดือน คำพูดนี้ได้กระตุ้นให้เราต้องย้อนกลับไปทบทวนที่มาที่ไป และผลกระทบของนโยบายล้างไตที่เปลี่ยนแปลงไปในช่วงหลายปีที่ผ่านมา

วิกฤตไตวายในสังคมไทย

ข้อมูลจากสภาพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (สศช.)ในปีงบประมาณ 2567 ระบุว่า มีคนไทยป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง 1.13 ล้านคน ขณะที่จำนวนผู้ป่วยไตวายระยะที่ 5 ซึ่งจำเป็นต้องล้างไตนั้นเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จาก 59,531 คนในปี 2564 เป็น 71,510 คนในปี 2567

อ่านเพิ่มเติม: บทเรียนโรคไตเรื้อรัง: ถึงเวลาทำงบประมาณแบบฐานศูนย์

สาเหตุหลักของปัญหานี้มาจากการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตของคนไทย อาหารฟาสต์ฟู้ด เครื่องดื่มรสหวาน และขนมขบเคี้ยวกลายเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตประจำวัน ชาวไทยบริโภคน้ำตาลเฉลี่ยถึง 25.5 ช้อนชาต่อวัน มากกว่าที่องค์การอนามัยโลกแนะนำถึง 4 เท่า และบริโภคโซเดียมเฉลี่ย 3,636 มิลลิกรัมต่อวัน ซึ่งเกินคำแนะนำของ WHO ที่ 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน

นอกจากนี้ การเคลื่อนไหวร่างกายลดลง การตรวจคัดกรองประจำยังไม่เป็นวัฒนธรรมที่แพร่หลาย ประกอบกับสังคมไทยกำลังก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างรวดเร็ว และพฤติกรรมการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสม ล้วนเป็นปัจจัยที่ทำให้จำนวนผู้ป่วยโรคไตเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ

ไทม์ไลน์นโยบายล้างไตที่เปลี่ยนแปลงไป

ปี 2551: PD-First ครั้งแรก

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เริ่มใช้นโยบาย PD-First สำหรับการล้างไตทางช่องท้อง โดยผู้ป่วยสามารถล้างไตทางช่องท้องได้โดยไม่ต้องจ่ายเอง ขณะที่การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมยังต้องจ่ายเอง ในช่วงเวลานี้งบประมาณที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยล้างไตยังอยู่ในระดับต่ำ น้อยกว่า 10,000 ล้านบาทต่อปี

ปี 2565: Free Choice ล้างไตแบบที่ใช่

วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 ครั้งที่นายอนุทินดำรงตำแหน่งรองนายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในรัฐบาล พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา สปสช.ได้ปรับนโยบายใหม่เป็น Free Choice ที่เปิดให้ผู้ป่วยเลือกล้างไตได้ทั้งทางช่องท้องหรือฟอกเลือดโดยไม่ต้องจ่ายเอง

การเปลี่ยนแปลงนี้ส่งผลให้จำนวนผู้ป่วยล้างไตรายใหม่ที่เลือกฟอกเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมาก จากปีละ 4,000 คน เป็น 28,000 คนในปี 2565 และ 20,000 รายในปี 2566 ขณะที่ผู้ป่วยรายใหม่ที่เลือกล้างไตทางช่องท้องลดลงจากปีละ 8,000 คน เหลือปีละ 3,000 คน

ผลจากนโยบายนี้ทำให้จำนวนผู้ป่วยที่เลือกฟอกเลือดเพิ่มขึ้น 124% จาก 24,405 คนในปี 2565 เป็น 54,554 คนในปี 2567 ขณะที่จำนวนผู้ป่วยที่เลือกล้างไตทางช่องท้องลดลง 34% จาก 26,073 คนในปี 2565 เป็น 16,956 คนในปี 2567 งบประมาณที่ใช้พุ่งสูงขึ้นเป็น 16,000 ล้านบาทในปี 2567

ปี 2567: กลับสู่ PD-First อีกครั้ง

วันที่ 1 พฤศจิกายน 2567 สปสช.ประกาศนโยบายใหม่กลับมาเน้นการล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรกอีกครั้ง หลังพบปัญหาอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นในผู้ป่วยที่เลือกฟอกเลือด อย่างไรก็ตาม แนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนยังอยู่ระหว่างการร่าง ทำให้เกิดความสับสนในหน่วยบริการ

ปี 2568 : อนุทิน ขีดเส้น เอาฟอกไตฟรีกลับมาใน 2 เดือน 

การแถลงนโยบายรัฐบาลที่รัฐสภา วันที่ 29 กันยายน 2568 นายอนุทิน  นายกรัฐมนตรี ระบุเตรียมเอาฟอกไตฟรีกลับมา สั่ง นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ต้องทำให้เห็นใน 2 เดือน หากทำไม่ได้ ตนต้องไปเป็น รมว.สาธารณสุข เอง

ล้างไตด้วยวิธีฟอกเลือด อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น

งานวิจัยจาก Hi-TAP พบข้อมูลที่น่าตกใจว่า ผู้ป่วยล้างไตด้วยวิธีฟอกเลือดมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้นอย่างมากหลังเปลี่ยนนโยบาย อัตราการเสียชีวิตโดยรวมเพิ่มจาก 250 คนต่อผู้ป่วย 1,000 คนต่อปี เป็น 360 คนต่อผู้ป่วย 1,000 คนต่อปี และที่น่าเป็นห่วงยิ่งขึ้น คือ อัตราการเสียชีวิตภายใน 90 วันหลังเริ่มการฟอกเลือดเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 4 เป็นร้อยละ 27 ของผู้ป่วยฟอกเลือดรายใหม่ รวมอัตราการเสียชีวิตสะสมสูงถึง 5,500 คนภายในระยะเวลา 2 ปี

นพ.สัจจะ ตติยานุพันธ์วงศ์ อายุรแพทย์โรงพยาบาลศูนย์ชัยภูมิ ซึ่งเป็นหนึ่งในทีมวิจัย Hi-TAP อธิบายว่า มีสองปัจจัยหลักที่ทำให้อัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น

ปัจจัยแรก คือ ผู้ป่วยจำนวนมากที่เดิมวางแผนจะเลือกการรักษาแบบประคับประคอง แต่เมื่อถึงภาวะไตวายระยะสุดท้ายและได้รับสิทธิ์เลือกฟอกเลือดได้ กลับเปลี่ยนใจในวินาทีสุดท้ายมาเลือกฟอกเลือดแทน ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักอยู่ในสภาพที่อ่อนแอมากแล้ว อัตราการเสียชีวิตจึงสูงกว่าคนไข้ทั่วไป

ปัจจัยที่สอง คือ การเตรียมตัวของผู้ป่วยยังไม่ดีพอ การฟอกเลือดต้องเตรียมเส้นฟอกเลือดล่วงหน้าอย่างน้อย 3 เดือน เพื่อให้เส้นแข็งแรงและใช้งานได้ดี แต่ผู้ป่วยจำนวนมากไม่ได้เตรียมเส้นไว้ ทำให้ต้องใช้สายเทียมแทน ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะในต่างจังหวัดที่ขาดศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ต้องส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลใหญ่เพื่อเปิดเส้น

นพ.สัจจะ ย้ำว่า ปัจจัยสำคัญอีกประการหนึ่ง คือ บุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะพยาบาลที่ได้รับการอบรมเฉพาะทางเกี่ยวกับการฟอกไต ซึ่งมีจำนวนน้อยเกินไป ในคลินิกฟอกเลือดบางแห่งอาจมีกรณีลดเวลาฟอกไตเพื่อให้รับผู้ป่วยได้มากขึ้น

ทางเลือกในการล้างไต มากกว่าสองทาง

เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะไตวายระยะที่ 5 แพทย์จะเสนอทางเลือกในการล้างไต ได้แก่

1. การล้างไตผ่านช่องท้อง (Peritoneal Dialysis – PD) ผู้ป่วยต้องทำเองที่บ้านวันละ 4 ครั้ง เว้นระยะห่างประมาณ 6 ชั่วโมงต่อรอบ ใช้น้ำยาล้างไตถุงละ 125 บาท คิดเป็นค่าใช้จ่ายวันละ 500 บาท หรือเดือนละ 15,000 บาท
2. การล้างไตผ่านช่องท้องด้วยเครื่อง (Automated Peritoneal Dialysis – APD) ใช้เครื่องล้างไตอัตโนมัติในตอนกลางคืนวันละครั้ง ใช้น้ำยาวันละ 2 ถุง (ถุงละ 300 บาท) คิดเป็นค่าใช้จ่ายเดือนละ 18,000 บาท แต่ต้องมีเครื่องล้างไตอัตโนมัติที่มีราคาสูงถึง 650,000 บาท
3. การฟอกเลือดผ่านเครื่อง (Hemodialysis – HD) ต้องไปทำที่สถานพยาบาล/คลินิกฟอกไตสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ค่าฟอกเลือดครั้งละ 1,500 บาท คิดเป็นค่าใช้จ่ายเดือนละ 18,000 บาท ยังไม่รวมต้นทุนการเดินทาง
4. การปลูกถ่ายไตใหม่ ต้องได้รับการบริจาคไตที่เข้ากันได้ ส่วนใหญ่จะปลูกถ่ายในผู้ป่วยที่อายุไม่มาก

จากข้อมูลต้นทุน การล้างไตทางช่องท้องมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าการฟอกเลือด และผู้ป่วยไม่ต้องเดินทางไปศูนย์ฟอกเลือดทุกสัปดาห์ ลดภาระค่าเดินทางและต้นทุนแฝงอื่น ๆ เช่น การจัดหารถรับส่งจากหน่วยงานท้องถิ่น

เปิดต้นทุน ล้างไตช่องท้อง VS ฟอกเลือด 

ในแง่ของต้นทุน การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis: PD) กับ การฟอกเลือด (Hemodialysis: HD) ทั้ง 2 วิธีมีต้นทุนที่แตกต่างกัน โดยสามารถเปรียบเทียบได้ดังนี้

1. การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis: PD)

การล้างไตทางช่องท้องเป็นวิธีที่ผู้ป่วยสามารถทำเองที่บ้านได้ โดยใช้น้ำยาล้างไตผ่านทางช่องท้อง ซึ่งมีสองรูปแบบ ได้แก่ PD ล้างทางช่องท้องแบบธรรมดา

• ค่าน้ำยาล้างไต ถุงละ 125 บาท
• ใช้วันละ 4 ถุงคิดเป็นค่าใช้จ่ายวันละ 500 บาท
• รวมค่าใช้จ่ายต่อเดือนประมาณ 15,000 บาทต่อคน
• น้ำยาล้างไตสามารถจัดส่งถึงบ้านทางไปรษณีย์

APD ล้างทางช่องท้องแบบใช้เครื่องอัตโนมัติ (Automated Peritoneal Dialysis: APD)

• ใช้น้ำยาวันละ 2 ถุง(ถุงละ 300 บาท)
• ค่าใช้จ่ายต่อวันอยู่ที่ 600 บาทหรือเดือนละ 18,000 บาทต่อคน
• จำเป็นต้องใช้เครื่องล้างไตอัตโนมัติ ซึ่งมีราคาสูงถึง 650,000 บาท
• น้ำยาล้างไตสามารถจัดส่งถึงบ้านทางไปรษณีย์

2. การฟอกเลือด (Hemodialysis: HD)

การฟอกเลือดเป็นอีกหนึ่งวิธีการรักษาที่ต้องทำในสถานพยาบาล/คลินิกฟอกไต โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้

• ค่าฟอกเลือดครั้งละ 1,500 บาทต่อคน(ส่วนใหญ่เป็นค่าแรง)
• ต้องฟอกเลือด สัปดาห์ละ 3 ครั้งทำให้มีค่าใช้จ่ายสัปดาห์ละ 4,500 บาท
• คิดเป็นค่าใช้จ่ายต่อเดือนประมาณ 18,000 บาทต่อคน
• ค่าใช้จ่ายนี้ ยังไม่รวมต้นทุนการเดินทางของผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นภาระเพิ่มเติม

ถึงตรงนี้หากมองจากมุมของหน่วยงานที่จ่ายเงินค่ารักษา การฟอกเลือด มีต้นทุนสูงกว่าการล้างไตทางช่องท้อง และถ้ามองจากมุมของผู้ป่วยเอง ก็เห็นว่า การล้างไตทางช่องท้องมีค่าใช้จ่ายแฝงที่น้อยกว่า เพราะไม่ต้องเดินทางไปศูนย์ฟอกเลือดทุกสัปดาห์ อาจจะไปโรงพยาบาลแค่ทุก 2 – 3 เดือนเพื่อตรวจร่างกายและรับยา

นอกจากนี้ การที่ผู้ป่วยต้องเดินทางไปศูนย์ฟอกเลือดทุกสัปดาห์ ยังทำให้ต้องพึ่งพาหน่วยงานท้องถิ่นในการจัดหารถรับส่ง ซึ่งเป็นต้นทุนแฝงที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นในเชิงต้นทุนโดยรวมแล้วอาจชี้ให้เห็นว่า การล้างไตทางช่องท้องยังถือว่าคุ้มค่ากว่า

ตารางเปรียบเทียบต้นทุนการล้างไตทางช่องท้อง (PD) vs การฟอกเลือด (HD)

เหตุใดผู้ป่วยจึงเลือกฟอกเลือดมากกว่า

พญ.ปิยะธิดา จึงสมาน หัวหน้าศูนย์ล้างไตทางช่องท้องบ้านแพ้ว-เจริญกรุง ชี้ให้เห็นว่า ในช่วงที่มีนโยบาย Free Choice ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเลือกฟอกเลือดมากกว่าล้างไตทางช่องท้อง ซึ่งเป็น “Non-Medical Issue” มากกว่าประเด็นทางการแพทย์

การตัดสินใจของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับโครงสร้างของระบบสุขภาพ ได้แก่

1. บริการฟอกเลือดมีมากกว่า ธุรกิจฟอกเลือดมีการขยายตัวมาก โดยเฉพาะในภาคเอกชนที่ครอบครอง 80% ของการฟอกเลือดในประเทศ
2. การเรียนการสอนในโรงเรียนแพทย์ ระบบการศึกษาเน้นเรื่องฟอกเลือดมากกว่าล้างไตทางช่องท้อง
3. ความคุ้นเคยของบุคลากรทางการแพทย์ แพทย์และพยาบาลส่วนใหญ่เชี่ยวชาญด้านฟอกเลือดมากกว่า ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่เอียงไปทางฟอกเลือด

นอกจากนี้ ผู้ป่วยมักมองว่าการล้างไตผ่านช่องท้องเป็นเรื่องยุ่งยากและน่ากลัว เพราะต้องทำเองหลายขั้นตอน จึงเลือกฟอกเลือดผ่านเครื่องที่คลินิกแทน แม้จะต้องเดินทางมาสัปดาห์ละ 3 ครั้ง

ทางออกที่เหมาะสม PD First หรือ Free Choice?

พญ.ปิยะธิดายืนยันว่า ตามหลักสากล หากผู้ป่วยมีเยื่อบุช่องท้องที่ดี มีบ้านที่สะอาด และสามารถดูแลตัวเองได้ ก็ถือว่าเหมาะกับการล้างไตทางช่องท้อง ส่วนผู้ที่จำเป็นต้องฟอกเลือดด้วยเครื่อง ได้แก่ ผู้ที่ช่องท้องมีปัญหา ผู้ที่ไม่มีบ้านหรือมีสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม และผู้ที่มีภาวะทางการแพทย์ที่จำเป็นต้องฟอกเลือดโดยตรง

ขณะที่ นพ.สัจจะเห็นว่า PD First เป็นแนวทางที่ถูกต้องสำหรับบริบทของประเทศไทย โดยเฉพาะในพื้นที่ห่างไกลที่การเดินทางเป็นอุปสรรค และสำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่พร้อมในการเตรียมเส้นฟอกเลือด อย่างไรก็ตาม PD First ไม่ได้หมายความว่าบังคับให้ทุกคนต้องล้างไตทางช่องท้อง ถ้าผู้ป่วยมีข้อจำกัดจริง ๆ ก็ยังสามารถเลือกฟอกเลือดได้

ทั้งสองคนเห็นตรงกันว่า หากประเทศไทยไม่ทำอะไรเลย ระบบสุขภาพอาจถูกผลักดันโดยภาคธุรกิจ ดังนั้นจำเป็นต้องมีการกำกับดูแลที่ดี และให้บุคลากรทางการแพทย์เป็นผู้ให้ข้อมูลที่สมดุลแก่ผู้ป่วย ไม่ใช่ปล่อยให้ตลาดกำหนดเอง

แม้นโยบาย PD First ได้รับการอนุมัติแล้วตั้งแต่ 1 พฤศจิกายน 2567 แต่ในทางปฏิบัติยังอยู่ระหว่างการร่างรายละเอียดเพื่อประกาศใช้ สปสช.กำหนด KPI ว่าต้องมีผู้ล้างไตรายใหม่ล้างไตทางช่องท้อง 50% แต่ยังไม่มีแนวทางปฏิบัติหรือหลักเกณฑ์ที่ชัดเจนว่าใครจำเป็นต้องไปฟอกเลือดด้วยเครื่อง ทำให้เกิดความสับสนในหน่วยบริการ

ความท้าทายสำคัญ คือ ทรัพยากรเพียงพอหรือไม่ ทั้งในแง่อุปกรณ์ บุคลากร และงบประมาณ เพราะหากขยายบริการโดยไม่มีทรัพยากรที่เหมาะสม ก็อาจเกิดปัญหาด้านคุณภาพการรักษาตามมา

สำหรับการล้างไตด้วยเครื่องอัตโนมัติ (APD) นพ.สัจจะยอมรับว่า ไม่ได้ให้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่แตกต่างจากการล้างไตด้วยมือแบบดั้งเดิม แต่มีข้อดีตรงที่ช่วยอำนวยความสะดวกให้กับบางกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยที่ยังต้องทำงาน หรือผู้ป่วยเด็ก

ล้างไต ไปยังไงต่อ: ทำได้แค่ไหน? 

เมื่อนายอนุทินประกาศว่าจะเอานโยบายฟอกไตฟรีช้อยกลับมาภายใน 4 เดือน คำถาม คือ นโยบายดังกล่าวจะแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นได้หรือไม่

หากพิจารณาจากข้อมูลที่ผ่านมา นโยบาย Free Choice ในปี 2565-2567 แม้จะให้เสรีภาพแก่ผู้ป่วยในการเลือก แต่กลับนำไปสู่อัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น และภาระงบประมาณที่เพิ่มขึ้นอย่างมหาศาล จาก 10,000 ล้านบาทเป็น 16,000 ล้านบาทต่อปี

จากข้อมูลที่ผ่านมา ทำให้มีข้อกังวลว่า การกลับไปใช้นโยบาย Free Choice อาจทำให้ผู้ป่วยมีความสุขในระยะสั้น เพราะได้เลือกวิธีการรักษาที่ตนเองต้องการ แต่อาจนำไปสู่ผลกระทบระยะยาวที่ไม่พึงประสงค์ เช่น อัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น ภาระทางการเงินของระบบสาธารณสุข และความไม่เพียงพอของทรัพยากรทางการแพทย์ หรือไม่

เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:

• วังวน 23 ปีบัตรทอง: ต้องก้าวให้พ้นวัฏจักร “รพ.ขาดทุน-งบไม่พอ”
• ต้องรื้อใหญ่ระบบงบประมาณ ทางออกอย่างยั่งยืนบัตรทอง
• “บัตรทอง”ไม่ล้ม แต่ วิกฤต ต้องรื้อระบบงบประมาณ