แทบจะเรียกได้ว่าเป็นเทศกาล “หักงบประมาณส่วนของผู้ป่วยใน” ในงบบัตรทอง หรือ ระบบประกันสุขภาพ ซึ่งเวียนมาบรรจบในทุก ๆ สิ้นปีงบประมาณ เนื่องจาก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) บริหารแบบ “งบประมาณปลายปิด” ช่วงท้าย ๆ ปี ก็มักจะปรับ “ลดค่าแต้ม” ในการรักษาโรคลง ตามที่ 4 องค์กรแพทย์ยื่นจดหมายเปิดผนึกถึงบอร์ด สปสช. ร้องขอความเป็นธรรมเมื่อเร็ว ๆ นี้ หลังถูกหัก “งบผู้ป่วยใน–คำนวณย้อนหลัง” กระทบสภาพคล่องโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศ
ปัญหาที่วนเวียนนี้สะท้อนว่า “บัตรทอง” มีปัญหาจริงแต่เป็นปัญหาจาก “การบริหารจัดการ” หรือ “งบประมาณไม่เพียงพอ” หรือ จะเกิดจากทั้ง 2 อย่าง ยังเป็นเรื่องให้ขบคิดถกเถียงเพื่อหาทางออก หาไม่แล้ว ปัญหาก็จะปะทุขึ้นเป็นระยะ ๆ ไม่จบสิ้น
Thai PBS Policy Watch ชวนทำความเข้าใจกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นตอนนี้ปม “หนี้ค้างชำระ” ระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กับโรงพยาบาลรัฐและเอกชน
นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช อธิบายว่าเป็นเรื่องที่ต้องทำความเข้าใจโครงสร้างระบบการจ่ายเงินของกองทุนก่อนว่า “ทุกกองทุนสุขภาพ” และ “ทุกโรงพยาบาล” ใช้ระบบเงินเชื่อ (Credit system) ในการเบิกจ่าย ไม่ได้ใช้ระบบเงินสดในการดำเนินงาน
“ถ้าถามว่า สปสช.เป็นหนี้ทุกโรงพยาบาลไหม คำตอบคือ ‘ใช่’ แต่คำถามที่ควรถามต่อคือ มันเป็นเรื่องปกติหรือไม่ ซึ่งคำตอบคือ ‘ปกติ’ ถ้าอยู่ในกรอบเวลาที่เหมาะสม”
โดยทั่วไป โรงพยาบาลจะคาดหวังให้กองทุนชำระเงินภายใน 30 วันหลังยืนยันยอดหนี้ แต่หากล่าช้ากว่ากำหนดบ้าง โรงพยาบาลมักติดตามเป็นรอบ ๆ หากยังได้รับชำระภายใน 90 วัน (3 เดือน) ก็ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่หากเกินกว่านั้น จึงจะถือว่าเป็น “หนี้ค้างจ่ายล่าช้า” ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อกระแสเงินสด (cash flow) ของโรงพยาบาล โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่มีเงินสำรองน้อย
โครงสร้างจ่ายเงิน 2 ก้อนหลัก: ผู้ป่วยนอก-ผู้ป่วยใน
นพ.สนั่น อธิบายว่า ระบบของ สปสช. แบ่งการบริหารเงินออกเป็น 2 ส่วนหลักคือ
- ผู้ป่วยใน (IPD) เดิมรัฐบาลจัดสรรเงินในลักษณะ “เหมาจ่ายรายหัว” ส่งตรงให้โรงพยาบาล แต่พบปัญหาว่าโรงพยาบาลบางแห่งไม่ส่งต่อผู้ป่วย เพราะต้องรับภาระจ่ายต่อ ทำให้เกิดความไม่เป็นธรรมในระบบปัจจุบันจึงเปลี่ยนให้เงินก้อนนี้เข้าสู่ สปสช. โดยให้ สปสช. เป็นผู้บริหารจัดการและชำระให้โรงพยาบาลตามระบบ DRG (Diagnosis Related Group)
“แม้ยังเป็นเงินเหมาจ่ายรายหัว แต่เงินทั้งหมดจะอยู่ที่ สปสช. เพื่อให้บริหารจัดการโดยตรง”
- ผู้ป่วยนอก (OPD) ยังคงเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัวเช่นกัน แต่จะจ่ายให้ “หน่วยบริการประจำ” (Primary Contract Unit) ได้แก่
- หน่วยบริการปฐมภูมิในโรงพยาบาล
- ศูนย์บริการสาธารณสุข (เทียบเท่ารพ.สต.)
- คลินิกชุมชนอบอุ่น
เดิมจ่ายเป็นรายปี แต่ภายหลังปรับเป็น “จ่ายทุก 15 วัน” เพราะประชาชนสามารถย้ายหน่วยบริการได้ตลอดปี (สูงสุด 4 ครั้งต่อปี) จึงต้องปรับระบบให้สอดคล้องกับจำนวนสมาชิกที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลา
“สปสช.มองว่าเงินจะยังเป็นของกองทุนจนกว่าจะจ่าย ส่วนคลินิกมองว่าควรได้รับทั้งหมดตามสัญญาเหมาจ่าย นี่คือจุดที่ทำให้เกิดความเข้าใจไม่ตรงกัน”
ระบบส่งต่อผู้ป่วย (OP Refer) กับบทบาท “Clearing House”
เมื่อหน่วยบริการปฐมภูมิส่งผู้ป่วยต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า จะต้อง “ตามจ่ายค่ารักษา” ให้โรงพยาบาลรับส่งต่อ ในอดีตโรงพยาบาลต้องทวงเงินจากหน่วยบริการที่ส่งต่อโดยตรง ซึ่งยุ่งยากและกระจัดกระจายมาก โดยเฉพาะในกรุงเทพฯ ที่มีหลายสังกัด ทั้ง รพ.ของรัฐ เทศบาล มหาวิทยาลัย และเอกชน
เพื่อแก้ปัญหานี้ จึงเกิดระบบ “Clearing House” โดย สปสช.ทำหน้าที่เป็นตัวกลางรับ–จ่ายเงินระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิและโรงพยาบาลรับส่งต่อ
“สปสช.จึงมี 2 บทบาทในระบบ คือเป็นทั้งกองทุนจ่ายเหมาจ่ายรายหัว และเป็น Clearing House จัดการการเงินระหว่างหน่วยบริการกับโรงพยาบาล”
หนี้บัตรทองไม่ใช่ “หนี้ผิดปกติ” แต่เป็น “หนี้เชิงระบบ”
นพ.สนั่น ย้ำว่า หนี้ระหว่าง สปสช.กับโรงพยาบาลไม่ใช่หนี้ที่เกิดจากความบกพร่องของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แต่เป็น “หนี้เชิงระบบ” ที่สะสมจากโครงสร้างการบริหารงบประมาณรายหัวและระบบส่งต่อที่ซับซ้อน โดยเฉพาะในกรุงเทพฯ ที่มีหน่วยบริการหลายสังกัดและความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยบริการไม่ต่อเนื่องเหมือนต่างจังหวัด
“ระบบนี้มีความซับซ้อนในเชิงกฎหมาย การเงิน และข้อมูล – สปสช.เป็นทั้งผู้จัดสรรงบและเป็นตัวกลางในการเคลียร์บัญชี ซึ่งถ้าเงินไม่เพียงพอหรือมีการเปลี่ยนหน่วยบริการกลางปี ย่อมเกิดการค้างจ่ายได้โดยธรรมชาติ”
4 มุมมอง สู่ความยั่งยืนของระบบบัตรทอง
บัตรทองกำลังเผชิญกับวิกฤตที่รุนแรงที่สุดนับตั้งแต่ก่อตั้ง โรงพยาบาลทั่วประเทศร้องเรียนปัญหาขาดสภาพคล่อง ถูกเรียกคืนเงินย้อนหลัง และได้รับค่าชดเชยที่ไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริง กระทั้งเกิดกระแสสังคมเรียกร้องให้ “ปฏิรูป สปสช.”
ขณะที่ สปสช. เองก็ต้องบริหารงบประมาณที่จำกัดท่วงท่ามกลางความต้องการบริการที่พุ่งสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง Thai PBS Policy Watch วิเคราะห์ปัญหาและทางออกจาก 4 มุมมองสำคัญ ทั้งสมาชิกวุฒิสภา, สมาชิกสภาผู้แทนราษฎรจากฝ่ายค้าน พรรคประชาชน, อดีตรองนายกรัฐมนตรี สมัยรัฐบาลไทยรัฐไทย แพทย์แนวหน้าผู้บุกเบิกระบบบัตรทองที่มีประสบการณ์ตรง, และรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขคนล่าสุด จากพรรคภูมิใจไทย เพื่อค้นหาจุดร่วมและแนวทางที่จะทำให้ระบบนี้ “ไปต่อ” ได้อย่างมั่นคงและยั่งยืน
นพ.วีระพันธ์: ระบบงบเหมาจ่าย ไม่สะท้อนความจริง
เริ่มที่ นพ.วีระพันธ์ สุวรรณนามัย รองประธานคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา ได้ออกมาเป็นหนึ่งในเสียงที่ดังที่สุดในการเตือนถึงวิกฤตของระบบ ด้วยข้อมูลที่น่าตกใจว่า “เงินบำรุงของโรงพยาบาลทั่วประเทศจะหมดภายใน 3 ปี” หรือเหลือเวลาเพียง 2 ปีครึ่ง นับจากเดือนตุลาคม 2568
การเตือนนี้ไม่ได้มาจากการคาดเดาหรือการพูดเกินจริง แต่มาจากการคำนวณทางงบประมาณที่ชัดเจน จากข้อมูล Uhosnet และการประชุมร่วมกับโรงพยาบาลหลายแห่ง พบว่าต้นทุนจริงในการดูแลผู้ป่วยในอยู่ที่ประมาณ 13,000 บาทต่อหัว แต่ระบบจ่ายชดเชยเพียง 8,350 บาทต่อ มาหลายปีแล้ว ความเหลื่อมล้ำนี้ทำให้โรงพยาบาลต้องใช้เงินบำรุงที่สะสมมาปิดช่องว่าง และเมื่อเงินบำรุงหมด ระบบก็จะล่มสลาย
นพ.วีระพันธ์ ยกตัวอย่างกรณีโรงพยาบาลพุทธชินราช ที่คาดว่าจะได้รับเงินโอน 238 ล้านบาท แต่กลับได้รับจริงเพียง 15 ล้านบาท และกลายเป็นลูกหนี้ สปสช. ในทันที นี่คือภาพสะท้อนของปัญหาเชิงโครงสร้างที่ร้ายแรง ไม่ใช่เพียงการบริหารจัดการที่ไม่เรียบร้อยในช่วงเวลาหนึ่ง
ปัญหาหลักที่ นพ.วีระพันธ์ ชี้ให้เห็น คือ งบเหมาจ่ายผู้ป่วยในเป็น “งบปิด” ที่มีวงเงินจำกัด ขณะที่การให้บริการไม่สามารถจำกัดได้ เมื่องบประมาณไม่เพียงพอ สปสช. จึงต้องปรับลดอัตราการจ่ายชดเชยในช่วงปลายปี และในกรณีที่รุนแรง มีการปรับย้อนหลัง 10 เดือน ทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินเฉลี่ยเพียง 6,000 กว่าบาทต่อ RW แทนที่จะเป็น 8,350 บาทที่คาดหวังไว้
นพ.วีระพันธ์ ระบุว่า แม้การชี้แจงของ สปสช. จะ “ถูกหมด” ในเชิงบัญชีและกฎระเบียบทางการเงิน แต่ไม่ตรงกับความเป็นจริงที่โรงพยาบาลกำลังเผชิญ โรงพยาบาลจำนวนมากต้องตัดค่าตอบแทนบุคลากร ชะลอการจัดซื้ออุปกรณ์การแพทย์ หรือแม้กระทั่งลดคุณภาพการบริการ ซึ่งส่งผลกระทบโดยตรงต่อประชาชนผู้รับบริการ
นพ.วีระพันธ์ เสนอว่า การแก้ปัญหาต้อง “เริ่มนับหนึ่งใหม่ทั้งหมด” โดยปฏิรูประบบงบประมาณให้สะท้อนต้นทุนที่แท้จริง สอดคล้องกับภาระงานของบุคลากร และให้ความสำคัญกับ “งบที่จำเป็นต่อชีวิต” ก่อนงบประมาณปลายเปิดอื่นๆ นอกจากนี้ เขายังเสนอให้เร่งพัฒนา “ซูเปอร์แอปสุขภาพแห่งชาติ” เพื่อลดภาระบุคลากรผ่านระบบ telemedicine โดยเฉพาะการต่อยาโรคเรื้อรังที่มีมากกว่า 200 ล้านครั้งต่อปี
สิ่งสำคัญที่สุดที่ นพ.วีระพันธ์ เน้นย้ำ คือ “การยอมรับว่ามีปัญหาจริง” ก่อนที่จะเสนอแก้ไข เขากล่าวว่า ไม่ได้พูดเพื่อให้ระบบล่ม แต่เพื่อให้ทุกคนช่วยกันแก้ไข เพราะระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นสิ่งที่ประเทศต้องมีและต้องรักษาไว้ให้ได้ แต่ต้องพัฒนาให้อยู่ได้อย่างยั่งยืน ไม่ใช่ปล่อยให้เดินหน้าไปจนถึงจุดวิกฤตที่ไม่อาจกลับคืนมาได้
พญ.กัลยพัชร: ต้องปฏิรูปโครงสร้าง ไม่ใช่แค่เพิ่มงบ
พญ.กัลยพัชร รจิตโรจน์ สมาชิกสภาผู้แทนราษฎรบัญชีรายชื่อพรรคประชาชน และกรรมาธิการสาธารณสุข มีมุมมองที่กว้างขึ้นไปอีกขั้น โดยมองว่าปัญหาที่เกิดขึ้นเป็น “มหากาพย์ที่ยืดเยื้อ” ซึ่งไม่ได้เกิดจาก “งบประมาณไม่พอ” อย่างเดียว แต่มี “ปัญหาการบริหารจัดการภายใน” ควบคู่กันไปด้วย
พญ.กัลยพัชร ชี้ว่า แม้งบสุขภาพจะไม่ควรถูกตัด แต่สำนักงบประมาณมักปรับลดงบ สปสช. เสมอ ทั้งที่โดยหลักการแล้ว “งบด้านสุขภาพเป็นงบที่ไม่ควรถูกตัด” เนื่องจากเป็นภารกิจดูแลคนทั้งประเทศ อย่างไรก็ตาม เธอยอมรับว่า แม้งบที่ สปสช. ได้รับจะถูกปรับลด แต่ยังอยู่ในระดับแสนล้านบาทปลายๆ ซึ่งไม่ถือว่าน้อยเกินไป ปัญหาจึงไม่ใช่เพราะเงินอย่างเดียว แต่ระบบบริหารจัดการเองก็มีจุดอ่อน
ในฐานะกรรมาธิการสาธารณสุข พญ.กัลยพัชร ได้รับเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับการบริหารงบ สปสช. เข้ามาหลายครั้ง โดยเฉพาะปัญหาระบบเบิกจ่ายผู้ป่วยใน (IPD) ที่ สปสช. ปรับลดค่า DRG point จาก 8,350 บาท เหลือ 7,000 บาท/หน่วย ทำให้โรงพยาบาลศูนย์และโรงเรียนแพทย์ยิ่งรับผู้ป่วยมากยิ่ง “เข้าเนื้อ” เพราะต้นทุนจริงสูงกว่าการชดเชยมาก
นอกจากนี้ ยังมีปัญหาความไม่เป็นธรรมต่อหน่วยบริการปฐมภูมิ โดยยกตัวอย่างคลินิกชุมชนอบอุ่นในกรุงเทพมหานคร ที่ถูกเบิกจ่ายไม่ครบ (60-70%) หรือมีการเรียกคืนเงินย้อนหลัง ทำให้หลายแห่งต้องปิดตัว และระบบปฐมภูมิที่ควรจะเป็นแนวรับแรกไม่เกิดขึ้นจริง
พญ.กัลยพัชร เสนอแนวทางแก้ไขที่เน้นการปฏิรูปโครงสร้างและสร้างความโปร่งใส มากกว่าการแค่เพิ่มงบประมาณ
- เพิ่มงบประมาณสาธารณสุขอย่างมีนัยสำคัญ – ต้องเปลี่ยนมุมมองว่าการลงทุนในสุขภาพคือ “การลงทุนในความมั่นคงของประเทศ” โดยควรเพิ่มงบให้มากกว่างบกระทรวงกลาโหม และโยกงบจากส่วนที่ไม่จำเป็นมาสนับสนุนระบบสุขภาพ ข้อเสนอนี้สะท้อนมุมมองที่ว่า สุขภาพของประชาชนคือรากฐานของความมั่นคงแห่งชาติที่แท้จริง
- สร้างความโปร่งใสด้วย Digital Health – เสนอให้เชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพและข้อมูลธุรกรรมทางการเงิน (การเบิกจ่าย) ของหน่วยบริการเข้าด้วยกัน เพื่อตรวจสอบการเบิกซ้ำซ้อน ลดปัญหาทุจริต และให้แพทย์เข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยได้ทันที ระบบ Digital Health ที่สมบูรณ์จะช่วยให้การจัดสรรงบประมาณแม่นยำและเป็นธรรมมากขึ้น
- ปฏิรูป สปสช. โดยไม่ยุบ – พญ.กัลยพัชร เห็นว่าไม่ควรยุบ สปสช. แต่ต้อง “ปฏิรูป” ตั้งแต่ระดับคณะกรรมการบริหาร (บอร์ด) ให้มีความโปร่งใสในการสรรหา และแก้ไขโครงสร้างที่ซับซ้อน โดยเฉพาะหลักการที่ว่า “ผู้ถือเงินไม่ควรเห็นข้อมูลผู้ป่วยทั้งหมด” เพราะไม่ควรเป็นทั้งผู้ซื้อ ผู้กำกับ และผู้ตรวจสอบในเวลาเดียวกัน ซึ่งอาจนำไปสู่ความขัดแย้งทางผลประโยชน์
- ให้ความสำคัญกับภารกิจพื้นฐาน – สปสช. ต้องกลับมาทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพพื้นฐานเข้มแข็งก่อน ก่อนที่จะใช้งบไปกับโครงการนวัตกรรมหรือโครงการริเริ่มใหม่ ข้อเสนอนี้สะท้อนการจัดลำดับความสำคัญที่ชัดเจน: ก่อนที่จะคิดถึงการขยายบริการ ต้องทำให้บริการพื้นฐานมั่นคงก่อน
สิ่งสำคัญคือ พญ.กัลยพัชร ย้ำว่า รัฐบาลต้อง “โปะงบกลางด่วน” เพื่อประคองสถานการณ์ในระยะสั้น ขณะที่เร่งทำการปฏิรูปโครงสร้างในระยะยาว การรอให้การปฏิรูปเสร็จก่อนจึงช่วยเหลือโรงพยาบาลอาจทำให้หลายแห่งต้องปิดตัวก่อนจะถึงวันนั้น
มุมมองจากผู้บุกเบิก: ปัญหารากเหง้าอยู่ที่ข้อมูล
“นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี” อดีตรัฐมนตรี สมัยรัฐบาลพรรคไทยรักไทย ผู้ร่วมบุกเบิกโครงการ “30 บาทรักษาทุกโรค” ซึ่งเป็นรากฐานของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปัจจุบัน มองปัญหาที่เกิดขึ้นด้วยประสบการณ์กว่า 20 ปี และชี้ให้เห็นว่านี่เป็น “ภาพซ้ำ” ที่เกิดจากความขัดแย้งเชิงโครงสร้างระหว่าง “ระบบบริการที่เป็นระบบเปิด” กับ “ระบบงบประมาณที่เป็นระบบปิด”
นพ.สุรพงษ์ อธิบายว่า ปัญหาที่โรงพยาบาลหลายแห่งได้รับเงินไม่ครบหรือต้องถูก “รีเทิร์นงบ” กลับไปในช่วงปลายปี เป็นผลจากระบบ “งบประมาณปลายปิด” ซึ่งตั้งงบล่วงหน้ากว่าหนึ่งปี ทำให้เมื่อสิ้นปีงบประมาณ ตัวเลขรายจ่ายจริงไม่สอดคล้องกับงบที่ตั้งไว้
เขายกตัวอย่างว่า “ปีนี้จ่าย 8,350 บาทต่อแต้ม DRG แต่ปลายปีพบว่าเงินไม่พอ ก็ต้องลดลง และบางครั้งยังมีการปรับย้อนหลังอีก 10 เดือน ซึ่งเป็นสิ่งที่หน่วยบริการรู้สึกว่าไม่เป็นธรรม แต่ทั้งหมดนี้คือผลของระบบงบปลายปิด ไม่ใช่ความตั้งใจของใคร”
นพ.สุรพงษ์ ชี้ให้เห็นว่า ประเทศไทยขาด “ฐานข้อมูลสุขภาพระดับชาติ” ที่เชื่อมโยงกันอย่างแท้จริง ทำให้ไม่มีตัวเลขต้นทุนที่แม่นยำ ทุกฝ่ายจึงไม่สามารถประเมิน “ค่า Adjust RW” (น้ำหนักสัมพัทธ์ที่สะท้อนต้นทุนจริง) ได้อย่างเป็นธรรม การตั้งงบจึงต้องอาศัยการคาดเดาและประมาณการ ซึ่งมักจะคลาดเคลื่อนจากความเป็นจริง
นอกจากนี้ เขายังชี้ให้เห็นถึงปัญหาความแตกต่างของการบริหาร ที่บางโรงพยาบาลมีกำไรสูงขณะที่บางแห่งขาดทุนหนัก ซึ่งสะท้อนถึง “ความแตกต่างด้านประสิทธิภาพการบริหารจัดการ” ด้วย ไม่ได้หมายความว่าปัญหานั้นเกิดจากงบประมาณไม่พอเพียงอย่างเดียว
เมื่อถูกถามถึงสาเหตุที่ข้อมูลของแต่ละโรงพยาบาลไม่ตรงกัน เขากล่าวว่า ที่ผ่านมา ประเทศไทย “ไม่เคยมีการรวบรวมข้อมูลต้นทุนการรักษาอย่างเป็นระบบ” ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นเพราะข้อจำกัดทางเทคโนโลยีเมื่อ 20 กว่าปีก่อน
“ตอนเริ่มนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค เราไม่มีทางรู้ต้นทุนของแต่ละโรงพยาบาลได้จริง ระบบอินเทอร์เน็ตและเทคโนโลยียังไม่พร้อม เราจึงต้องออกแบบให้โรงพยาบาลทำหน้าที่เหมือนบริษัทประกันสุขภาพรายย่อย ดูแลประชาชนในพื้นที่ตัวเองแทน”
เขากล่าวว่าหากวันนี้ประเทศไทยมีระบบข้อมูลสุขภาพกลางที่เชื่อมโยงได้ทุกหน่วย เช่น ใช้ AI ประมวลข้อมูลต้นทุนจากทุกโรงพยาบาล ระบบจะสามารถคำนวณ “ค่า Adjust RW” ของแต่ละแห่งได้อัตโนมัติ และอาจไม่ต้องใช้ “ค่ากลาง” แบบ 8,350 บาทต่อแต้มอีกต่อไป
“ระบบเทคโนโลยีปัจจุบันทำได้หมดแล้ว เพียงแต่ทุกหน่วยยังมีอาณาจักรของตัวเอง ไม่ยอมเชื่อมข้อมูลกัน ถ้าเราฝ่ากำแพงนี้ได้ จะเป็นการปฏิรูปใหญ่ของระบบสุขภาพไทย”
นพ.สุรพงษ์ เสนอทางออกที่มีลักษณะเป็น “โครงสร้างพื้นฐาน” มากกว่าการแก้ไขเฉพาะหน้า
- ปฏิรูปฐานข้อมูลสุขภาพทั้งประเทศ – ต้องสร้าง “ระบบ Data Health AI ระดับชาติ” เพื่อรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลต้นทุน/การรักษาจากทุกหน่วยงานแบบเรียลไทม์ เมื่อมีข้อมูลที่แม่นยำ การคำนวณค่าชดเชยจะมีความเป็นธรรม และไม่ต้องตั้งค่ากลางเท่ากันทั้งประเทศ แต่สามารถปรับให้เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่
- แก้ปัญหางบประมาณถาวร – เมื่อมีข้อมูลจริงที่ชัดเจน จะทำให้ สปสช. สามารถยืนยันความจำเป็นของงบประมาณต่อสำนักงบประมาณได้อย่างมีเหตุผล ปัญหางบไม่พอปลายปีก็จะหมดไปอย่างยั่งยืน โดยไม่ต้องขอรับงบกลางช่วยเหลือซ้ำทุกปี
- ทางแก้เฉพาะหน้า – รัฐบาลควร “ใช้งบกลาง” เพื่อช่วยโรงพยาบาลที่ขาดสภาพคล่องเป็นการเร่งด่วน เพื่อไม่ให้กระทบต่อการบริการประชาชน ระหว่างรอการปฏิรูปข้อมูลในระยะยาว
สิ่งสำคัญคือ นพ.สุรพงษ์ ย้ำว่า ไม่ควรพูดถึงการ “ร่วมจ่าย” (Copayment) ในเวลานี้ หากระบบยังบริหารจัดการไม่โปร่งใสและมีปัญหาอยู่ การเก็บร่วมจ่ายจะเป็นเพียงการโยนภาระให้ประชาชน โดยที่ปัญหาระบบยังไม่ได้รับการแก้ไข เขายืนยันว่า ไม่เห็นด้วยกับการร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา เพราะจะผลักคนยากจนออกจากระบบอย่างรุนแรง
ข้อเสนอของ นพ.สุรพงษ์ สะท้อนปรัชญา “ถ้าจะทำให้ดี ต้องทำที่รากฐาน” ซึ่งเน้นการลงทุนในโครงสร้างพื้นฐานทางข้อมูลเป็นหลัก มากกว่าการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าซ้ำไปซ้ำมา
พรรคภูมิใจไทย: สร้างความร่วมมือ ไม่ใช่ความขัดแย้ง
พัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข จากพรรคภูมิใจไทย ซึ่งเป็นพรรคร่วมรัฐบาล มีบทบาทสำคัญในการเชื่อมประสานระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. ท่ามกลางความตึงเครียดที่เกิดขึ้น การหารือเมื่อวันที่ 20 ตุลาคม 2568 ถือเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญที่แสดงให้เห็นถึงเจตนารมณ์ในการแก้ปัญหาร่วมกัน
รมว.สาธารณสุข กล่าวชัดเจนว่า “สิทธิบัตรทองคือ Safety Net หรือ ‘ตาข่ายความปลอดภัยทางสุขภาพ’ ของคนไทยทั้งประเทศ ทุกฝ่ายมีเป้าหมายเดียวกันคือทำให้ระบบนี้แข็งแรงและยั่งยืน ความเห็นต่างที่เกิดขึ้นจึงเป็นเพียงความพพยายามในการปรับปรุงระบบให้ดีขึ้น”
การแถลงนี้สะท้อนจุดยืนของรัฐบาลที่ต้องการลดความขัดแย้งและสร้างความร่วมมือ โดยมองว่าปัญหาที่เกิดขึ้นไม่ใช่ความล้มเหลวของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แต่เป็นความท้าทายที่ทุกฝ่ายต้องช่วยกันแก้ไข การเปลี่ยนกรอบความคิดจาก “ความขัดแย้ง” เป็น “ความร่วมมือ”
จากการหารือระหว่าง รมว.สาธารณสุข, นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. ได้ข้อสรุปสำคัญหลายประการ
- การทำงานใกล้ชิดและรับรู้ข้อมูลเท่ากัน – ในปีงบประมาณ 2569 กระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. จะทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิดมากขึ้น และต้องรับรู้ข้อมูลเท่ากันตั้งแต่ต้นปี การสื่อสารที่ชัดเจนและโปร่งใสจะช่วยลดความเข้าใจผิดและสร้างความไว้วางใจระหว่างหน่วยงาน
- แจ้งโรงพยาบาลล่วงหน้า – จะมีการแจ้งโรงพยาบาลล่วงหน้าเกี่ยวกับวงเงินและแนวทางบริหารงบที่เป็นระบบ “ปลายปิด” เพื่อให้สามารถบริหารต้นทุนและประเมินประสิทธิผลบริการได้อย่างชัดเจน การแจ้งล่วงหน้าจะช่วยให้โรงพยาบาลวางแผนการเงินได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
- ตกลงค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ตั้งแต่ต้นปี – สำหรับกองทุนผู้ป่วยในซึ่งมีปัญหาขาดงบทุกปี ในปี 2569 จะตกลง “ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight)” ตั้งแต่ต้นปี เพื่อให้โรงพยาบาลทราบอัตราพื้นฐานและวางแผนบริการได้อย่างแม่นยำ หากเมื่อสิ้นปีงบประมาณพบว่างบไม่เพียงพอ จะมีการแจ้งแนวทางเพิ่มเติมงบอย่างโปร่งใส
- ใช้ข้อมูลจริงเป็นฐานของบปีต่อไป – ข้อมูลการใช้บริการและผลกระทบทางงบประมาณจะถูกนำไปใช้เป็นฐานในการจัดทำงบประมาณปี 2570 เพื่อให้สะท้อนภาระจริงของการให้บริการ แนวทางนี้สอดคล้องกับข้อเสนอของผู้เชี่ยวชาญหลายท่านที่เน้นการใช้ข้อมูลจริงแทนการคาดการณ์
รมว.สาธารณสุข ระบุว่า สำหรับงบผู้ป่วยในปี 2568 ที่มีปัญหาขาดสภาพคล่อง รัฐบาลได้เสนอเพิ่มงบกลางเพื่อช่วยเหลือ และขณะนี้อยู่ระหว่างการพิจารณาของคณะรัฐมนตรี เมื่อได้รับอนุมัติ สปสช. จะนำเรื่องเข้าสู่การพิจารณาของคณะกรรมการ (บอร์ด สปสช.) เพื่อกำหนดแนวทางจัดสรรต่อไป
“นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี” เลขาธิการ สปสช. ก็ออกมายืนยันว่า สปสช. ยอมรับว่าการบริหารงบประมาณในช่วงที่ผ่านมาอาจมีปัญหาหลายด้าน แต่ทุกประเด็นสามารถแก้ไขได้ หากกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่นๆ เข้ามาร่วมทำงานอย่างใกล้ชิด และจะปรับระบบบริหารงบประมาณปี 2569 ให้มีความโปร่งใส มีส่วนร่วม และตรวจสอบได้มากขึ้น
จุดร่วมและทางออก 4 เสาหลักแห่งการปฏิรูป
จากการวิเคราะห์มุมมองทั้ง 4 ด้าน พบว่าแม้จะมีมุมมองที่แตกต่างกัน แต่มีจุดร่วมที่สำคัญหลายประการที่สามารถนำมาสังเคราะห์เป็นทางออกเพื่อให้ระบบบัตรทอง “ไปต่อ” ได้อย่างมั่นคงและยั่งยืน
-
ปฏิรูปฐานข้อมูลสุขภาพแห่งชาติ
ทั้ง นพ.สุรพงษ์, พญ.กัลยพัชร และ รมว.สาธารณสุข ต่างเห็นพ้องว่า ข้อมูลคือรากฐานของการแก้ปัญหา การสร้าง “ระบบ Data Health AI ระดับชาติ” ที่เชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพ ข้อมูลการเงิน และข้อมูลการให้บริการจากทุกหน่วยงานเข้าด้วยกันอย่างเรียลไทม์ จะช่วยให้:
- การตั้งงบแม่นยำขึ้น: เมื่อมีข้อมูลต้นทุนจริงจากทุกโรงพยาบาล การคำนวณค่าชดเชยจะสะท้อนความเป็นจริง ไม่ต้องอาศัยการคาดเดาที่มักคลาดเคลื่อน
- ลดการทุจริตและเบิกซ้ำซ้อน: ระบบที่โปร่งใสและตรวจสอบได้จะช่วยลดปัญหาการใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นหรือไม่เหมาะสม
- แพทย์เข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยได้ทันที: ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาและลดการตรวจซ้ำซ้อน
- วิเคราะห์แนวโน้มและวางแผนล่วงหน้า: สามารถคาดการณ์ภาระโรคและความต้องการบริการได้แม่นยำขึ้น
การลงทุนในโครงสร้างพื้นฐานด้านข้อมูลนี้อาจมีต้นทุนสูงในระยะแรก แต่จะสร้างประโยชน์ระยะยาวที่คุ้มค่ามหาศาล และเป็นรากฐานสำคัญของการปฏิรูปอื่นๆ
-
ปรับโครงสร้างงบประมาณให้สอดคล้องกับความเป็นจริง
นพ.วีระพันธ์ เสนอให้ “เริ่มนับหนึ่งใหม่ทั้งหมด” โดยคำนวณตัวเลขให้สะท้อนต้นทุนที่แท้จริง ซึ่งสอดคล้องกับข้อเสนอของ นพ.สุรพงษ์ ที่เน้นการใช้ข้อมูลจริงในการตั้งงบ แนวทางนี้ต้องดำเนินการดังนี้:
- คำนวณต้นทุนจริงอย่างเป็นระบบ: ใช้ข้อมูลจากฐานข้อมูลแห่งชาติวิเคราะห์ต้นทุนจริงของแต่ละบริการ ไม่ใช่ใช้ตัวเลขเฉลี่ยที่อาจไม่สะท้อนความหลากหลาย
- ปรับค่า RW ให้สะท้อนความซับซ้อนของการรักษา: โรงพยาบาลศูนย์/โรงเรียนแพทย์ที่รับผู้ป่วยซับซ้อนควรได้รับค่าชดเชยที่สูงกว่า เพื่อไม่ให้ “รับผู้ป่วยมากยิ่งขาดทุนมาก”
- สร้างกลไกปรับงบกลางปี: เมื่อมีข้อมูลเรียลไทม์ หากพบว่าการใช้บริการสูงกว่าที่คาดการณ์ ควรมีกลไกปรับงบกลางปีได้ ไม่ต้องรอถึงปลายปีจึงมีการปรับย้อนหลัง
- จัดลำดับความสำคัญ: ตามที่ นพ.วีระพันธ์ เสนอ ต้องให้ความสำคัญกับ “งบที่จำเป็นต่อชีวิต” ก่อนงบประมาณปลายเปิดอื่นๆ
การปรับโครงสร้างงบประมาณนี้ต้องอาศัยความร่วมมือจากสำนักงบประมาณ ซึ่งต้องเปลี่ยนมุมมองว่างบสุขภาพไม่ใช่ “ค่าใช้จ่าย” แต่เป็น “การลงทุน” ที่จะสร้างผลตอบแทนในรูปของประชากรที่มีสุขภาพดี ซึ่งเป็นรากฐานของการพัฒนาประเทศ
-
ปฏิรูปโครงสร้างและการบริหารจัดการ สปสช.
พญ.กัลยพัชร เสนอให้ปฏิรูป สปสช. โดยไม่ยุบ ซึ่งเป็นแนวทางที่สมดุลระหว่างการรักษาความต่อเนื่องของระบบกับความจำเป็นในการปรับปรุง
- ปฏิรูประดับบอร์ด: คณะกรรมการบริหาร สปสช. ควรมีกระบวนการสรรหาที่โปร่งใสและมีการตรวจสอบได้ โดยต้องมีผู้แทนจากทุกภาคส่วน รวมถึงหน่วยบริการ ผู้รับบริการ และผู้เชี่ยวชาญด้านการเงินการคลัง
- แยกบทบาทผู้ซื้อและผู้ตรวจสอบ: ตามหลักการที่พญ.กัลยพัชร เสนอ “ผู้ถือเงินไม่ควรเห็นข้อมูลผู้ป่วยทั้งหมด” ควรมีการแยกบทบาทระหว่างผู้จัดซื้อบริการ ผู้กำกับดูแล และผู้ตรวจสอบคุณภาพ เพื่อสร้าง checks and balances ที่เหมาะสม
- เพิ่มความโปร่งใสในการบริหารงบ: ข้อมูลการจัดสรรงบและการเบิกจ่ายควรเปิดเผยต่อสาธารณะ เพื่อให้สามารถตรวจสอบได้ว่ามีการใช้จ่ายอย่างเหมาะสมหรือไม่
- ให้ความสำคัญกับภารกิจพื้นฐาน: ก่อนที่จะขยายบริการหรือโครงการใหม่ ต้องทำให้ระบบพื้นฐานมั่นคงก่อน การกระจายงบไปยังโครงการนวัตกรรมหลายอย่างในขณะที่งบพื้นฐานไม่พอ อาจไม่ใช่การจัดลำดับความสำคัญที่เหมาะสม
-
สร้างความร่วมมือและการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ
- แนวทางของ รมว.สาธารณสุข ที่เน้นการทำงานใกล้ชิดและรับรู้ข้อมูลเท่ากันระหว่าง สธ. และ สปสช. เป็นรากฐานสำคัญของการแก้ปัญหา
- ตั้งคณะทำงานร่วม: มีการประชุมสม่ำเสมอระหว่าง สธ., สปสช., ผู้แทนโรงพยาบาล และผู้เชี่ยวชาญ เพื่อติดตามสถานการณ์และแก้ปัญหาทันที ไม่ปล่อยให้ปัญหาสะสมจนรุนแรง
- สื่อสารกับโรงพยาบาลอย่างชัดเจน: แจ้งล่วงหน้าเกี่ยวกับวงเงิน แนวทางบริหารงบ และอัตราค่าชดเชย เพื่อให้โรงพยาบาลวางแผนได้ การสื่อสารที่ดีจะลดความเข้าใจผิดและสร้างความไว้วางใจ
- เปิดเวทีรับฟังความคิดเห็น: จัดให้มีการรับฟังความคิดเห็นจากหน่วยบริการและประชาชนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้นโยบายตอบโจทย์ความต้องการจริง
- ใช้เทคโนโลยีเพื่อลดภาระ: ตามที่ นพ.วีระพันธ์ เสนอ การพัฒนา “ซูเปอร์แอปสุขภาพแห่งชาติ” จะช่วยลดภาระของบุคลากรและเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการ โดยเฉพาะการต่อยาโรคเรื้อรังผ่าน telemedicine ที่จะช่วยลดจำนวนครั้งการเข้ารับบริการที่ไม่จำเป็นได้มากกว่า 200 ล้านครั้งต่อปี
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
