สังคม คุณภาพชีวิต
ประเด็นนี้ไม่ได้เป็นเพียงข้อถกเถียงเชิงเทคนิคด้านการเงิน แต่เกี่ยวข้องกับสมดุลระหว่าง “ความเป็นธรรมต่อประชาชน” กับ “ความอยู่รอดของหน่วยบริการ” ในระบบหลักประกันสุขภาพ หากอัตราจ่ายไม่สะท้อนต้นทุนที่จำเป็นต่อคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย โรงพยาบาลที่รับดูแลเคสซับซ้อนอาจเผชิญแรงกดดันทางการเงิน ขณะที่อีกด้านหนึ่ง ระบบก็ต้องรักษาหลักการเข้าถึงบริการที่เท่าเทียมทั่วประเทศ
อ่านเพิ่มเติม: ต้นทุนบัตรทองเพิ่ม งบต้องขยับ (1) : ต้นทุนโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย สูงกว่าสังกัดสธ.
บทความตอนที่ 2 นี้จึงชวนสำรวจคำอธิบายจากนักวิชาการ ผู้บริหารโรงพยาบาล และผู้กำหนดนโยบาย ถึงความเป็นไปได้ในการออกแบบระบบจ่ายเงินที่คำนึงถึงความแตกต่างของต้นทุน จะเป็นไปได้หรือไม่?
ความต่างต้นทุนไม่ใช่ปัญหา แต่เป็นข้อมูลออกแบบระบบจ่าย
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี บอกว่า การศึกษาต้นทุนที่ผ่านมาได้แยกค่าใช้จ่ายด้านการเรียนการสอนและการวิจัยออกจากต้นทุนบริการแล้ว เช่น บุคลากรที่ทำหน้าที่สอนเพียงอย่างเดียวจะไม่ถูกนำมาคิดเป็นต้นทุนรักษา
แต่ในการให้บริการจริง โรงเรียนแพทย์มีโครงสร้างบุคลากรที่แตกต่างจากโรงพยาบาลทั่วไป เพราะมีทั้งนักศึกษาแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน และอาจารย์แพทย์ ซึ่งมีระดับประสบการณ์ต่างกัน ทำให้กระบวนการรักษาใช้ทรัพยากรมากกว่า ตัวอย่างเช่น การอ่านผลตรวจหรือการผ่าตัด ในโรงเรียนแพทย์ต้องมีขั้นตอนการเรียนรู้และการกำกับดูแลโดยอาจารย์แพทย์ ส่งผลให้ใช้เวลามากกว่า แม้ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยจะอยู่ในมาตรฐานเดียวกัน
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ระบุว่า การจัดทีมรักษาที่มีวิสัญญีแพทย์ พยาบาลเฉพาะทาง และผู้ช่วยหลายคน เป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานความปลอดภัย ซึ่งทำให้ต้นทุนสูงขึ้น “หากโรงพยาบาลได้เพิ่มประสิทธิภาพการทำงานสูงสุดแล้ว ระบบจ่ายชดเชยควรสะท้อนต้นทุนที่จำเป็นต่อคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย”
นอกจากนี้ ปัจจุบันงบประมาณรัฐที่สนับสนุนโรงเรียนแพทย์คิดเป็นเพียงประมาณ 10–20% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด ทำให้หลายแห่งต้องพึ่งพาเงินบริจาคผ่านมูลนิธิ และการอุดหนุนข้ามกองทุน (cross-subsidization) เพื่อนำรายได้จากกองทุนที่จ่ายสูงกว่าไปชดเชยบริการที่ได้รับค่าชดเชยต่ำกว่า
ด้าน นพ.มาวิน เตชะเคหะ นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลนครพิงค์ สังกัดกระทรวงสาธารณสุข มองว่า ระบบจ่ายชดเชยในปัจจุบันมีการปรับอัตราตามความซับซ้อนของโรคอยู่แล้วแต่ ประเด็นสำคัญคืออัตราที่กำหนดสะท้อนต้นทุนจริงเพียงพอหรือไม่ ซึ่งจำเป็นต้องใช้ข้อมูลเชิงวิชาการเพื่อประเมิน
“บางกลุ่มโรคอาจมีต้นทุนสูงกว่าค่าชดเชย ทำให้หน่วยบริการขาดทุน ขณะที่บางบริการอาจมีรายรับมากกว่าต้นทุน จึงต้องวิเคราะห์เป็นรายกลุ่มโรค ไม่ใช่ภาพรวมทั้งหมด”
ศ.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ คณะพัฒนาการเศรษฐกิจ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) ระบุว่า โรงพยาบาลรัฐไม่ได้ดำเนินงานเพื่อแสวงหากำไร จึงไม่สามารถใช้เกณฑ์ประสิทธิภาพแบบธุรกิจได้ทั้งหมด
โรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกลมักมีจำนวนผู้ป่วยน้อยกว่า ทำให้เสียเปรียบด้านขนาด (economies of scale) ส่งผลให้ต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่ แนวโน้มนี้อาจยิ่งชัดเจนในอนาคต เมื่อประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยและจำนวนประชากรลดลง ส่งผลให้ปริมาณผู้ป่วยในบางพื้นที่ลดลงตามไปด้วย
สปสช. จะใช้ข้อมูลต้นทุนจริง เตรียมตั้งต้น 10,000 บาทปี 70
นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) บอกว่า การจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพจำเป็นต้องอาศัยข้อมูลต้นทุนจริงของหน่วยบริการ เพื่อใช้เป็นหลักฐานประกอบการเจรจากับสำนักงบประมาณ โดยเฉพาะต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก (OP) และผู้ป่วยใน (IP) ซึ่งมีโครงสร้างการคำนวณแตกต่างกัน
รองเลขาธิการ สปสช. อธิบายว่า การคำนวณต้นทุนผู้ป่วยนอก (OP) ใช้หลักการพื้นฐาน “ราคา (Price) คูณ ปริมาณบริการ (Quantity)” หรือ P x Q โดยอาศัยข้อมูลสำรวจต้นทุนจากหน่วยบริการในระดับต่าง ๆ ตั้งแต่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปจนถึงโรงพยาบาลขนาดใหญ่
อย่างไรก็ตาม การรวบรวมข้อมูลต้นทุนยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะข้อมูลจากโรงเรียนแพทย์ ซึ่งมีโครงสร้างต้นทุนซับซ้อนและแตกต่างจากโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เมื่อรวบรวมข้อมูลแล้วจึงนำมาหาค่าเฉลี่ยเพื่อใช้เป็นฐานอ้างอิงในการกำหนดอัตราจ่าย
สำหรับบริการผู้ป่วยใน (IP) ใช้ระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) โดยอิงค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight: RW) เพื่อสะท้อนความซับซ้อนของการรักษา
นพ.วีระพันธ์ ระบุว่า สปสช. ใช้ข้อมูลแนวโน้ม RW ต่อเนื่องมาตั้งแต่ปี 2562 แต่สถานการณ์โควิด-19 ทำให้โครงสร้างต้นทุนเบี่ยงเบน ส่งผลให้ RW เพิ่มขึ้นจากหลายปัจจัย เช่น
- จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น
- ความซับซ้อนของโรค
- แนวทางการลงรหัสโรค (coding)
ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลต่อค่าใช้จ่ายรวมของกองทุน และทำให้ต้องปรับวิธีคำนวณเพื่อให้สะท้อนต้นทุนจริงมากขึ้น
รองเลขาธิการ สปสช. ยอมรับว่า อัตราจ่ายเฉลี่ยต่อหน่วยบริการผู้ป่วยในที่ประมาณ 8,350 บาท ถูกใช้ต่อเนื่องมาหลายปี แม้ต้นทุนจริงอาจสูงกว่านั้น โดยเบื้องต้นมีการหารือว่าปีงบประมาณ 2570 อาจตั้งค่าอัตราฐานไว้ที่ประมาณ 10,000 บาท ขณะที่ข้อมูลศึกษาบางแหล่งเสนอว่าต้นทุนอาจสูงถึง 13,000 บาท
อย่างไรก็ตาม ระดับอัตราจ่ายสุดท้ายยังขึ้นอยู่กับแนวโน้ม RW และกรอบงบประมาณรวม ซึ่งหากจำนวนผู้ป่วยหรือความซับซ้อนเพิ่มขึ้น เงินที่จ่ายต่อเคสอาจลดลงตามกลไกเฉลี่ย
สปสช.-สธ. ร่วมคุมการใช้บริการผู้ป่วยใน
นพ.วีระพันธ์ กล่าวถึงการทำงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข เพื่อลดผลกระทบทางการเงินต่อโรงพยาบาล โดยพยายามควบคุมการใช้บริการผู้ป่วยในให้เหมาะสม
ยกตัวอย่างกรณีโรคบางประเภทที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ แต่ถูกปรับเป็นผู้ป่วยใน (Admit) เพื่อให้โรงพยาบาลได้รับงบเพิ่มจากระบบ DRG ซึ่งอาจทำให้ค่าใช้จ่ายกองทุนเพิ่มขึ้นโดยไม่จำเป็น
นอกจากนี้ ยังพบรูปแบบการนอนโรงพยาบาลที่เกินช่วงเวลาที่ได้คะแนน RW สูงสุด เช่น โรคไส้ติ่งอักเสบที่มักได้คะแนนสูงสุดในช่วง 3–5 วัน หากนอนนานกว่านั้น ต้นทุนโรงพยาบาลเพิ่ม แต่รายรับไม่เพิ่ม
อีกประเด็นที่พบคือการ Admit ซ้ำในผู้ป่วยโรคเรื้อรังบางกลุ่ม ซึ่งอาจมีการจำหน่ายผู้ป่วยแล้วกลับมานอนใหม่ในระยะเวลาใกล้เคียง ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายระบบเพิ่มขึ้น
สปสช. และกระทรวงสาธารณสุขจึงพยายามกำกับการใช้บริการให้เหมาะสม รวมถึงควบคุมการใช้เทคโนโลยีหรือหัตถการราคาสูง เช่น หัตถการด้านหัวใจ ข้อเข่า และต้อกระจก เพื่อรักษาสมดุลของกองทุน
อีกข้อจำกัดสำคัญคือข้อมูลเงินเดือนบุคลากร ซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของต้นทุนบริการ
นพ.วีระพันธ์ ระบุว่า สปสช. มีข้อมูลเงินเดือนบุคลากรในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขค่อนข้างชัดเจน แต่ในส่วนของโรงเรียนแพทย์หรือหน่วยบริการสังกัดมหาวิทยาลัย ยังไม่มีรายละเอียดโครงสร้างเงินเดือนในแต่ละหน่วยงาน ทำให้การคำนวณต้นทุนมีความคลาดเคลื่อน
ปัจจุบันมีการใช้วิธีประมาณสัดส่วนหักเงินเดือน เช่น ประมาณ 20% สำหรับบางหน่วยบริการ แต่ยังต้องหารือเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ข้อมูลที่แม่นยำมากขึ้น
ประเด็นสำคัญที่ถูกหยิบยกในเวที คือความแตกต่างของต้นทุนระหว่างโรงพยาบาลระดับต่าง ๆ โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ที่มีต้นทุนสูงกว่าโรงพยาบาลชุมชน
นพ.วีระพันธ์ เปรียบเทียบให้เห็นภาพว่า แม้บริการรักษาจะเป็นประเภทเดียวกัน แต่ต้นทุนอาจแตกต่างกันตามศักยภาพและทรัพยากรของหน่วยบริการ
อย่างไรก็ตาม การออกแบบระบบจ่ายต้องคำนึงถึงความเท่าเทียมของประชาชนทั้งประเทศ หากจ่ายต่างกันมาก อาจทำให้เกิดข้อถกเถียงเรื่องความเป็นธรรม
รองเลขาธิการ สปสช. ระบุว่า ในบางกรณี ความแตกต่างของต้นทุนอาจได้รับการชดเชยผ่านกลไกอื่น เช่น งบสนับสนุนพื้นที่พิเศษ (Hardship) ของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งใช้ช่วยโรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกล ชายแดน หรือพื้นที่ขาดแคลนบุคลากร
กลไกดังกล่าวช่วยลดความเหลื่อมล้ำด้านต้นทุน โดยไม่จำเป็นต้องปรับอัตราจ่าย DRG ให้แตกต่างกันทั้งหมด
นพ.วีระพันธ์ กล่าวทิ้งท้ายว่า สปสช. พร้อมพิจารณาปรับรูปแบบการจ่าย หากมีข้อมูลต้นทุนที่ชัดเจนและเป็นที่ยอมรับร่วมกัน โดยต้องสร้างสมดุลระหว่างความเป็นธรรมต่อประชาชน ความอยู่รอดของหน่วยบริการ และความยั่งยืนของกองทุนหลักประกันสุขภาพ
“ถ้ามีข้อมูลที่ชัดเจนและทุกฝ่ายยอมรับ สปสช. ก็ไม่มีปัญหาในการพิจารณาปรับรูปแบบการจ่าย เพียงแต่ต้องคำนึงถึงผลกระทบต่อทั้งระบบ” นพ.วีระพันธ์ กล่าว
โยนไอเดีย “รวมบริการบางด้าน-ใช้ทรัพยากรร่วม”
ด้าน ศ.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ คณะพัฒนาการเศรษฐกิจ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) เห็นว่า ระบบสุขภาพอาจต้องพิจารณาการรวมบริการบางประเภทในลักษณะเครือข่ายหรือคลัสเตอร์ เพื่อให้เกิดความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์
แนวทางดังกล่าวไม่ได้หมายถึงการลดจำนวน หรือยุบรวมโรงพยาบาล แต่เป็นการใช้ทรัพยากรร่วมกันในบริการที่มีต้นทุนสูง เช่น เครื่องมือแพทย์ขั้นสูงหรือบริการเฉพาะทาง
ตัวอย่างเช่น การลงทุนเครื่อง CT Scan หรือ MRI ในพื้นที่ที่มีโรงพยาบาลตั้งอยู่ใกล้กันหลายแห่ง อาจต้องพิจารณาความคุ้มค่าในการกระจายเครื่องมือ เพื่อหลีกเลี่ยงการลงทุนซ้ำซ้อนโดยไม่จำเป็น
“บางกิจกรรมหากทำในลักษณะคลัสเตอร์ จะช่วยให้เกิดความประหยัดจากขนาด และลดต้นทุนรวมของระบบสุขภาพได้” ศ.ดิเรก กล่าว
ขณะที่ ศ.ภก.อาทร ริ้วไพบูลย์ ภาควิชาเภสัชกรรม มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้เชี่ยวชาญด้านการวิเคราะห์ต้นทุนทางการแพทย์และสาธารณสุข มอองว่า แม้แนวคิดรวมศูนย์บริการจะมีเหตุผลเชิงเศรษฐศาสตร์ แต่ในทางปฏิบัติอาจมีปัจจัยอื่นเกี่ยวข้องจำนวนมาก เช่น ประวัติการก่อตั้งโรงพยาบาลในแต่ละพื้นที่ ซึ่งบางแห่งตั้งขึ้นตามเส้นทางคมนาคมในอดีต หรือเกิดจากแรงสนับสนุนของชุมชนและผู้บริจาค
นอกจากนี้ การปรับโครงสร้างบริการอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางการเมืองและการยอมรับของประชาชนในพื้นที่ จึงไม่สามารถดำเนินการได้โดยใช้เหตุผลด้านต้นทุนเพียงอย่างเดียว
“การรวมศูนย์บริการต้องพิจารณาปัจจัยหลายด้าน ไม่ใช่แค่เรื่องเศรษฐศาสตร์ แต่รวมถึงบริบทพื้นที่และความยอมรับของสังคม” ศ.ภก.อาทร กล่าว
ศ.ภก.อาทร เสนอว่า หากต้องการให้ระบบต้นทุนโรงพยาบาลพัฒนาอย่างเป็นรูปธรรมภายใน 5 ปี จำเป็นต้องสร้างมาตรฐานกลางด้านการคำนวณต้นทุน (costing) เพื่อให้ข้อมูลมีความน่าเชื่อถือและสามารถใช้กำหนดนโยบายได้ ที่ผ่านมาแม้ประเทศไทยมีการศึกษาต้นทุนบริการสุขภาพหลายครั้ง แต่ยังขาดหน่วยงานกลางที่รับผิดชอบการพัฒนามาตรฐานอย่างต่อเนื่อง
เขาเสนอให้มีองค์กรหรือกลไกถาวรที่ทำหน้าที่พัฒนามาตรฐาน costing ร่วมกับหน่วยบริการ นักวิชาการ และผู้กำหนดนโยบาย เพื่อให้เกิดการยอมรับร่วมกันในระบบ
“ต้นทุนเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการกำหนดราคา (pricing) แต่ไม่ใช่ทั้งหมด อย่างไรก็ตาม หากไม่มีมาตรฐานต้นทุนที่ได้รับการยอมรับ ระบบก็จะเผชิญข้อถกเถียงแบบเดิมซ้ำไปมา”
ความแตกต่างของต้นทุนระหว่างโรงพยาบาล ไม่ได้สะท้อนเพียงประสิทธิภาพการบริหารจัดการ แต่สะท้อน “บทบาท” ที่แต่ละหน่วยบริการต้องรับผิดชอบในระบบสุขภาพ ตั้งแต่การดูแลผู้ป่วยโรคทั่วไปในระดับพื้นที่ ไปจนถึงการรักษาโรคซับซ้อน การผลิตบุคลากร และการพัฒนาองค์ความรู้ในโรงเรียนแพทย์
แนวคิดที่ถูกเสนอควบคู่กับการปรับระบบจ่าย คือการ “รวมบริการบางด้าน” ในลักษณะเครือข่ายหรือคลัสเตอร์ เพื่อใช้ทรัพยากรร่วมกันในบริการที่มีต้นทุนสูง เช่น เทคโนโลยีทางการแพทย์ขั้นสูงหรือบริการเฉพาะทาง อาจช่วยลดความซ้ำซ้อนของการลงทุน และเพิ่มความคุ้มค่าของระบบโดยรวม แต่การดำเนินการจำเป็นต้องคำนึงถึงบริบทพื้นที่ ความสะดวกของประชาชน และการยอมรับของสังคมควบคู่กันไป
ไม่ว่าระบบจะเลือกใช้แนวทางปรับอัตราจ่าย พัฒนากลไกสนับสนุนเฉพาะพื้นที่ หรือจัดเครือข่ายบริการร่วมกัน “ข้อมูลต้นทุนที่น่าเชื่อถือ” ยังจะเป็นหัวใจสำคัญของการตัดสินใจเชิงนโยบาย เพราะโจทย์ของระบบสุขภาพไทยในระยะต่อไป ไม่ใช่เพียงการควบคุมค่าใช้จ่าย แต่คือการออกแบบระบบจ่ายเงินและโครงสร้างบริการให้สอดคล้องกับความเป็นจริง เพื่อให้ประชาชนยังเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ ขณะที่หน่วยบริการสามารถดำเนินภารกิจได้อย่างมั่นคง และระบบหลักประกันสุขภาพยังคงยั่งยืน
ตอนหน้า จะกล่าวถึงการวัด “ประสิทธิภาพ” ควบคู่การจัดสรรงบ โรงพยาบาล เพราะต้นทุนสูงไม่ได้แปลว่าไร้ประสิทธิภาพเสมอไป จึงต้องประเมินทั้งความซับซ้อนของผู้ป่วยและการใช้ทรัพยากร ไม่ใช่ดูผลขาดทุนเพียงตัวเลขเดียว
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
