สังคม คุณภาพชีวิต
“งบที่มีเพียงพอกับทุกภารกิจหรือไม่ พอเพิ่มสิทธิประโยชน์เล็กๆ เข้ามาโดยไม่มองภาพใหญ่ ก็เลยเกิดปัญหาการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วย”
มองมุมจาก นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ที่ปรึกษาชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป หลังกระแสดราม่าสิทธิประโยชน์ “ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพ” หรือ “ฮอร์โมนข้ามเพศ” สปสช. โดยย้ำว่าจำเป็นต้องจัดลำดับความสำคัญงบสุขภาพใหม่ทบทวนการบริหารกองทุน 2 แสนล้านทั้งระบบ ก่อนเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ในช่วงงบตึงตัว
ทว่าอีกด้านก็มองว่า การบรรจุ “ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพ” เข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ใน “บัตรทอง” ด้านหนึ่งมองว่าเป็นความก้าวหน้าในการโอบรับความหลากหลายทางเพศ โดยสปสช. ได้อนุมัติการจัดซื้อยาฮอร์โมน 8 รายการ ครอบคลุม 4 กลุ่มหลัก ได้แก่
- กลุ่มยาฮอร์โมนเพศหญิง (ชนิดเม็ดและทา)
- กลุ่มยาฮอร์โมนเพศชาย (ชนิดฉีด)
- กลุ่มยาบล็อกฮอร์โมนเพศชาย (ชนิดเม็ด)
- กลุ่มยาฉีดกดฮอร์โมนส่วนกลาง
รวมถึงครอบคลุมการตรวจประเมินสุขภาพกาย สุขภาพจิต และการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างครบวงจร
นพ.อนุกูล ระบุว่า จากการติดตามการประชุมบอร์ด สปสช. ที่ผ่านมา พบว่าทุกครั้งที่มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ คณะกรรมการจะวิเคราะห์เฉพาะผลกระทบและค่าใช้จ่ายของรายการที่เสนอเข้ามาเท่านั้น โดยไม่มีการวิเคราะห์ภาพรวมของงบประมาณกว่า 2 แสนล้านบาท ว่าเพียงพอหรือไม่ในแต่ละหมวดหมู่
“บอร์ดมองแค่ว่าของเดิม 200,000 กว่าล้านดีอยู่แล้ว แต่ไม่เคยวิเคราะห์ว่าจริงๆ แล้วงบที่มีเพียงพอกับทุกภารกิจหรือไม่ พอเพิ่มสิทธิประโยชน์เล็กๆ เข้ามาโดยไม่มองภาพใหญ่ ก็เลยเกิดปัญหาการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วย” นพ.อนุกูล กล่าว
พร้อมอ้างว่าในการประชุมบอร์ดครั้งล่าสุด ตัวแทนสำนักงบประมาณได้ออกมาพูดชัดเจนว่างบประมาณของประเทศปรับขยับได้ยากแล้ว ถึงเวลาที่ต้องทบทวนการบริหารจัดการงบทั้งระบบใหม่
ไม่ใช่เรื่องอคติ แต่เป็นเรื่องจังหวะเวลา
เมื่อถูกถามถึงข้อกล่าวหาว่าผู้ที่ออกมาค้านเรื่องนี้มีอคติต่อกลุ่มคนข้ามเพศ นพ.อนุกูล ชี้แจงว่า ไม่เคยบอกว่าสิทธิประโยชน์เหล่านี้ไม่จำเป็น แต่เป็นเรื่องของการพิจารณาว่าสังคมควรจัดลำดับความสำคัญตรงไหนก่อน และจังหวะเวลาเหมาะสมแล้วหรือยัง
“ถ้าภาพใหญ่รันไปได้ด้วยดี มีการวิเคราะห์ต้นทุนชัดเจน จัดสรรได้เพียงพอ การเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ก็เป็นเรื่องที่ทำได้ แต่เมื่อภาพรวมยังมีปัญหา การเพิ่มรายการใหม่โดยไม่มองบริบทรอบด้าน ก็ย่อมถูกตั้งคำถาม” นพ.อนุกูล กล่าว
มุมมองแพทย์ต่อฮอร์โมนยืนยันเพศสภาพ
“ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพ” ถือเป็นการรักษาทางการแพทย์หรือไม่ นพ.อนุกูล กล่าวว่า ปัจจุบันแนวคิดทางการแพทย์ไม่ได้จำกัดอยู่เพียงการรักษาโรคที่คุกคามชีวิตหรือความเจ็บป่วยทางกายเท่านั้น แต่ขยายไปสู่การดูแลคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตของผู้ป่วยด้วย
“ทางการแพทย์ทุกวันนี้คิดไปไกลกว่าเรื่องโรคที่ใกล้เสียชีวิตหรือเจ็บป่วยรุนแรงแล้ว รวมถึงเรื่องความต้องการด้านเพศสภาพของบุคคล ซึ่งอาจไม่สอดคล้องกับเพศกำเนิดของตนเอง”
นพ.อนุกูล อธิบายว่า การใช้ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพมีลักษณะอยู่กึ่งกลางระหว่างการรักษากับการดูแลคุณภาพชีวิต โดยไม่อาจจัดอยู่ในกลุ่มการทำเพื่อความงาม (Cosmetic) ได้โดยตรง แม้จะมีบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงรูปลักษณ์ภายนอก
“มันคล้ายจะไปทางคอสเมติก แต่ก็ยังไม่ถึงขนาดนั้น เพราะมีผลกระทบต่อสภาพจิตใจ การเข้าสังคม และคุณภาพชีวิตของผู้รับบริการ คนที่รู้สึกว่าเพศสภาพของตนไม่ตรงกับอัตลักษณ์ที่ต้องการ ย่อมได้รับผลกระทบทางจิตใจได้”
อย่างไรก็ตาม นพ.อนุกูล เห็นว่า ประเด็นสำคัญไม่ใช่การตัดสินว่าสิทธิดังกล่าวเป็นการรักษาหรือไม่ แต่เป็นการพิจารณาระดับความจำเป็นเมื่อเปรียบเทียบกับบริการสุขภาพอื่น ๆ ภายใต้ข้อจำกัดของงบประมาณ
“ผมไม่ได้บอกว่าไม่จำเป็น แต่คำถามคือจำเป็นมากน้อยแค่ไหน เมื่อเทียบกับความจำเป็นด้านอื่นของระบบสุขภาพ ในสถานการณ์ที่ทรัพยากรมีจำกัด เราจึงต้องกลับมาพิจารณาเรื่องการจัดลำดับความสำคัญของการใช้จ่ายงบประมาณร่วมกัน”
ชี้ LGBTQ+ ไม่ใช่ “ผู้ป่วย” ตามนิยามโรค
ด้าน นพ.วีระพันธ์ สุวรรณนามัย รองประธานคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา ยังกล่าวถึงข้อถกเถียงที่มีการอ้างอิงบัญชีจำแนกโรคสากล ICD-11 ว่า ปัจจุบันองค์การอนามัยโลกได้ย้ายภาวะเกี่ยวกับอัตลักษณ์ทางเพศออกจากหมวดโรคทางจิตเวชแล้ว จึงไม่ควรตีความว่าบุคคลข้ามเพศเป็น “ผู้ป่วย”
“LGBTQ+ ไม่ใช่โรค ไม่ได้เป็นผู้ป่วยตามนิยามทางการแพทย์อีกต่อไป องค์การอนามัยโลกแยกออกไปแล้ว แต่แน่นอนว่าบุคคลกลุ่มนี้อาจเผชิญปัญหาสุขภาพจิตหรือภาวะซึมเศร้าจากการถูกตีตราทางสังคม ซึ่งเป็นอีกประเด็นหนึ่งที่ต้องแก้ไขด้วยมาตรการทางสังคม ไม่ใช่เพียงเรื่องการใช้ฮอร์โมน” เขากล่าว
ตั้งข้อสังเกต “เทคฮอร์โมน” ยังไม่มีไกด์ไลน์ชัดเจน
นพ.วีระพันธ์ บอกด้วยว่า หลังจากแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพ ได้รับการติดต่อจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านต่อมไร้ท่อ ซึ่งสะท้อนข้อกังวลเกี่ยวกับความพร้อมของแนวทางเวชปฏิบัติในการใช้ฮอร์โมนบางประเภท โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กและวัยรุ่น
“อาจารย์แพทย์ต่อมไร้ท่อท่านหนึ่งโทรมาบอกผมว่า กระบวนการเหมือนกลับด้าน คือมีการอนุมัติสิทธิประโยชน์ไปก่อน แล้วจึงเร่งจัดทำแนวทางปฏิบัติตามมาในภายหลัง ซึ่งเป็นประเด็นที่ต้องตรวจสอบว่าข้อเท็จจริงเป็นอย่างไร” นพ.วีระพันธ์ กล่าว
โดยปกติการบรรจุสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพ ควรผ่านกระบวนการพิจารณาทางวิชาการอย่างรอบด้าน มีแนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) และเกณฑ์การใช้ที่ชัดเจนจากราชวิทยาลัยหรือสมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวข้องก่อนนำไปใช้จริง
ห่วงการใช้ฮอร์โมนระยะยาว
นพ.วีระพันธุ์ ระบุเพิ่มเติมว่า ในมุมมองของแพทย์เฉพาะทาง สิ่งสำคัญไม่ใช่เพียงการอนุมัติให้เข้าถึงยา แต่ต้องมีความชัดเจนว่าใครเป็นผู้มีสิทธิได้รับการรักษา ต้องผ่านการประเมินด้านร่างกายและสุขภาพจิตอย่างไร รวมถึงกำหนดระบบติดตามผลข้างเคียงและผลลัพธ์ระยะยาวอย่างเป็นมาตรฐาน
นพ.วีระพันธ์ ยอมรับว่าการใช้ฮอร์โมนเพื่อยืนยันเพศสภาพสามารถช่วยให้ผู้รับบริการมีความพึงพอใจต่อร่างกายและอัตลักษณ์ของตนเองมากขึ้น แต่ก็มีทั้งประโยชน์และความเสี่ยงที่ต้องพิจารณา โดยเฉพาะ ยากลุ่ม GnRH Analog ทำหน้าที่ยับยั้งการทำงานของฮอร์โมนเพศตามธรรมชาติ ส่งผลให้ร่างกายชะลอหรือหยุดการพัฒนาลักษณะทางเพศ
นอกจากนี้ เขายังตั้งคำถามถึงความพร้อมของแนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) ที่จะกำหนดเกณฑ์การใช้ยาอย่างชัดเจน เช่น ใครบ้างที่ควรได้รับยา ต้องผ่านการประเมินด้านสุขภาพกายและสุขภาพจิตอย่างไร ระยะเวลาการใช้ควรนานเท่าใด รวมถึงระบบติดตามผลข้างเคียงหลังเริ่มรักษา เพื่อให้การใช้ยาเป็นไปอย่างปลอดภัยและมีมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ
ฮอร์โมนในระบบอาจลดความเสี่ยงจากการใช้ยาเอง
ขณะที่ นพ.เอกภพ เพียรพิเศษ กรรมการผู้ช่วยรัฐมนตรีประจำกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า ปัจจุบันคนข้ามเพศจำนวนมากยังใช้ฮอร์โมนด้วยตนเอง โดยข้อมูลจากการสำรวจพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มคนข้ามเพศพบว่า
กลุ่มหญิงข้ามเพศ หรือผู้ที่เปลี่ยนผ่านจากเพศชายเป็นเพศหญิง มีการใช้ฮอร์โมนด้วยตนเองมากกว่า 80%
ขณะที่กลุ่มชายข้ามเพศ หรือผู้ที่เปลี่ยนผ่านจากเพศหญิงเป็นเพศชาย มีการใช้ฮอร์โมนด้วยตนเองอยู่ประมาณ 7-9%
ปัญหาสำคัญคือหลายคนเลือกใช้ยาคุมกำเนิดหรือฮอร์โมนบางประเภทด้วยตนเองโดยไม่ได้อยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันสูงกว่าคนทั่วไปประมาณ 20 เท่า
ในมุมนี้ต้องยอมรับอย่างเป็นธรรมว่า การนำฮอร์โมนเข้าสู่ระบบบริการอาจช่วยลดความเสี่ยงด้านสุขภาพของคนข้ามเพศได้จริง โดยเบื้องต้นมีการประเมินว่าผู้ที่อาจเข้าข่ายได้รับสิทธิประโยชน์ดังกล่าวมีประมาณ 20,000-30,000 คน
“ถ้าคนกลุ่มนี้ได้รับฮอร์โมนที่ถูกต้อง อาจช่วยลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ลดการป่วยหนัก และลดการเข้ารักษาใน ICU ได้ แต่คำถามคือมีจำนวนกี่รายที่สามารถป้องกันได้จริง และจะลดภาระค่าใช้จ่ายของระบบสุขภาพได้มากน้อยเพียงใด ซึ่งหากมีการประเมินอย่างรอบด้าน ตัวเลขเหล่านี้ควรมีอยู่แล้ว”
มองสุขภาพจิตต้องประเมินทั้งคนที่เข้าถึงและเข้าถึงไม่ได้
ส่วนประเด็นสุขภาพจิตที่ถูกหยิบยกขึ้นมาเป็นเหตุผลสนับสนุนสิทธิประโยชน์ดังกล่าว นพ.เอกภพ เห็นว่าควรมีการประเมินผลอย่างรอบด้านเช่นกัน
“เรื่องสุขภาพจิตต้องดูทั้งสองฝั่ง ไม่ใช่ดูเฉพาะคนที่ยังเข้าไม่ถึงบริการ แต่ต้องดูด้วยว่าคนที่ได้รับบริการแล้วมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นแค่ไหน สุขภาพจิตดีขึ้นอย่างไร และมีผลต่อการใช้ชีวิตในระยะยาวหรือไม่”
เขาเห็นว่าการกำหนดสิทธิประโยชน์ควรมีข้อมูลรองรับที่ชัดเจน ทั้งด้านผลลัพธ์ทางสุขภาพกาย สุขภาพจิต และผลกระทบทางสังคม เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบาย
เทียบกรณีวัคซีน PCV ตั้งคำถามเหตุใด “ฮอร์โมนข้ามเพศ”
ในประเด็นนี้ นพ.เอกภพ ยังเปรียบเทียบกับกรณีวัคซีนป้องกันโรคปอดอักเสบชนิดคอนจูเกต (PCV) ซึ่งใช้งบประมาณใกล้เคียงกัน แต่ต้องผ่านกระบวนการผลักดันและการถกเถียงในบอร์ด สปสช. เป็นเวลานานกว่าจะได้รับการอนุมัติ
“กรณีวัคซีน PCV มีทั้งองค์กรวิชาชีพและเครือข่ายทางการแพทย์ออกมาผลักดันอย่างต่อเนื่องกว่าจะผ่านการอนุมัติ แต่เรื่องฮอร์โมนกลับดูราบรื่นกว่ามาก จึงเป็นคำถามที่สังคมสามารถตั้งข้อสังเกตได้ว่ามีปัจจัยอะไรที่ทำให้กระบวนการพิจารณาแตกต่างกัน”
อย่างไรก็ตาม นพ.เอกภพ ย้ำว่า ไม่ได้คัดค้านการบรรจุสิทธิประโยชน์ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพ หากสามารถช่วยให้ประชาชนมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ แต่เห็นว่าทุกสิทธิประโยชน์ควรได้รับการประเมินด้วยมาตรฐานเดียวกัน ทั้งด้านความคุ้มค่า ความเท่าเทียมในการเข้าถึง และความโปร่งใสของกระบวนการดำเนินงาน
สปสช. บรรจุสิทธิ์ฮอร์โมนข้ามเพศ ผ่านเกณฑ์วิจัยเข้ม
ด้าน แพทย์หญิงนิตยา ภานุภาค ผู้อำนวยการบริหารสถาบันเพื่อการวิจัยและนวัตกรรมด้านเอชไอวี (IHRI) ระบุว่าสิ่งที่น่ากังวลที่สุดคือการที่บุคคลซึ่งมีอำนาจในการตัดสินใจด้านนโยบายสุขภาพ โดยเฉพาะผู้ที่มีพื้นฐานทางการแพทย์ ออกมาเปรียบเทียบภาวะสุขภาพของกลุ่มคนข้ามเพศกับโรคมะเร็งหรือโรคไต เพื่อสื่อว่าโรคใดสำคัญกว่ากัน
“ในทางการแพทย์และสาธารณสุข ไม่มีหลักการที่จะบอกว่าภาวะสุขภาพใดสำคัญกว่าอีกภาวะหนึ่ง การใช้ตรรกะว่า ‘ตายหรือไม่ตาย’ มาเป็นเกณฑ์จัดลำดับความสำคัญ จะนำไปสู่การเปรียบเทียบที่ไม่มีที่สิ้นสุด เช่น อาจถูกต่อยอดไปสู่การบอกว่าโรคของคนอายุน้อยสำคัญกว่าโรคของคนอายุมาก เพราะมี Productivity มากกว่า ซึ่งไม่ใช่วิธีคิดที่สร้างสรรค์เลย” พญ.นิตยา กล่าว
พญ.นิตยา ย้ำว่าปัญหาของระบบสาธารณสุขไทยไม่ได้มีต้นตอจากงบประมาณเพียงอย่างเดียว แต่ยังมาจากการบริหารจัดการการเบิกจ่าย การขาดแคลนบุคลากรเฉพาะทาง และระบบบริการที่ยังไม่สามารถดึงคนเข้าสู่กระบวนการป้องกันโรคตั้งแต่ต้น
“หากเราเน้นแต่การรักษาโรคโดยไม่ลงทุนด้านการป้องกัน งบประมาณจะไม่มีวันพอ ไม่ว่าจะเป็นมะเร็ง โรคไต หรือ HIV ถ้ารอรักษาให้หมดก่อนแล้วค่อยป้องกัน โรคก็จะไม่มีวันจบสิ้น” พญ.นิตยา กล่าว พร้อมเรียกร้องให้ผู้ที่ออกมาวิจารณ์ระบบชี้ให้เห็นด้วยว่าตนเองมีแนวทางแก้ไขอย่างไร ไม่ใช่เพียงแต่ตำหนิปลายทางของปัญหา
ประเด็นที่ พญ.นิตยา เน้นย้ำมากที่สุดคือเรื่องความโปร่งใส โดยชี้แจงว่าการที่ชุดสิทธิประโยชน์แต่ละอย่างจะเข้าสู่ระบบ สปสช. ได้นั้น ต้องผ่านการกลั่นกรองจากคณะอนุกรรมการหลายชุด พร้อมข้อมูลเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพที่หน่วยงานต่าง ๆ ลงทุนรวบรวมมาอย่างหนัก ทั้งตัวเลข หลักฐานงานวิจัย และเรื่องราวของผู้ได้รับผลกระทบ
“ไม่มีใครเดินเข้าไปพูดแล้ว สปสช. ก็อนุมัติทันที สำหรับภาวะสุขภาพอื่น ๆ ที่ยังไม่ได้รับการรองรับ ก็ต้องถามว่ามีข้อมูลมาพอหรือยัง หรือยังไม่ได้พยายามเก็บข้อมูลที่แข็งแรงพอ” พญ.นิตยา กล่าว
พญ.นิตยา ยังเน้นว่าการออกมาด้อยค่าคนกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งในสังคมนั้น “โหดร้าย” และสะท้อนว่าผู้วิจารณ์กำลังมองปัญหาเพียงด้านเดียว โดยยกตัวอย่างการทำงานด้าน HIV ที่ต้องเดินหน้าทั้งการรักษาและการป้องกันควบคู่กันมาตลอด ไม่ใช่รอให้รักษาครบทุกคนก่อนแล้วค่อยคิดเรื่องป้องกัน
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
