สังคม คุณภาพชีวิต
การประชุมครั้งประวัติศาสตร์ระหว่างคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและคณะกรรมการประกันสังคม เมื่อ 15 ก.ย. 68 นับเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญที่อาจนำไปสู่การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพของไทยอย่างที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน แม้จะยังมีอุปสรรคและความท้าทายมากมายที่รออยู่ข้างหน้า
20 ปีแห่งการรอคอย กับ “บทสนทนาครั้งแรก”
ถือเป็นบทสนทนาครั้งแรก เมื่อ 15 ก.ย. 68 ที่โรงแรมเซ็นทารา ไลฟ์ ศูนย์ราชการฯ แจ้งวัฒนะ ได้เกิดการประชุมร่วมระหว่างคณะกรรมการตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และคณะกรรมการประกันสังคม ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เพื่อหารือแนวทางดำเนินงานตามมาตรา 10 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งกำหนดให้คณะกรรมการทั้งสองฝ่ายเจรจาความร่วมมือด้านสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาล
ชลิต รัษฐปานะ กรรมการประกันสังคมฝ่ายผู้ประกันตน ทีมประกันสังคมก้าวหน้า ระบุว่า การประชุมครั้งนี้ถือเป็นครั้งแรกที่บอร์ดประกันสังคมและบอร์ด สปสช. มานั่งคุยกันอย่างจริงจัง หลังจากที่กฎหมายบังคับใช้มากว่า 20 ปี แม้ที่ผ่านมาจะมีการรายงานต่อคณะรัฐมนตรีตามข้อกำหนดมาตรา 66 ทุกปี แต่ก็เป็นเพียง “ฟุตโน้ต” ที่บ่งชี้ว่า “ยังไม่พร้อม” โดยไม่เกิดความคืบหน้าที่แท้จริง
“วันนี้ถือเป็นการเคลียร์ Roadblock สำคัญที่ค้างมานานกว่า 20 ปี เราได้เริ่มต้นคุยกันตรงไปตรงมาระหว่างบอร์ดต่อบอร์ด ตามที่กฎหมายบัญญัติไว้” ชลิตกล่าว
ความล่าช้ากว่า 2 ทศวรรษในการนำมาตรา 10 มาใช้ให้เกิดผลในทางปฏิบัติ สะท้อนถึงความซับซ้อนทั้งในมิติทางกฎหมาย การเงิน และการเมือง ที่ทำให้การบูรณาการระบบหลักประกันสุขภาพเป็นเรื่องยากลำบาก แม้ว่ากฎหมายจะบัญญัติไว้อย่างชัดเจนตั้งแต่ปี 2545
“โมเดลขนมชั้น” แนวคิดใหม่สู่ความเสมอภาค
การหารือครั้งนี้ได้รับความเห็นพ้องว่า มาตรา 5 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพฯ ควรถูกใช้ให้ครอบคลุมประชากรทั้งประเทศ ไม่ใช่เฉพาะผู้ถือสิทธิ UC (บัตรทอง) ราว 47 ล้านคนเหมือนในอดีต แต่ควรรวมถึงผู้ประกันตนและข้าราชการด้วย เพื่อให้ประชาชนกว่า 62 ล้านคนได้รับประโยชน์อย่างเสมอภาค
ชลิต ยกตัวอย่างแนวคิดที่ถูกหยิบยกขึ้นมาในที่ประชุม คือ “โมเดลขนมชั้น” ที่เสนอให้สิทธิ UC เป็นฐานหลัก ครอบคลุมประชาชนทุกคน ขณะที่สิทธิประกันสังคม หรือสิทธิข้าราชการยังคงอยู่ แต่ปรับบทบาทให้เหมาะสมกับบริบทใหม่
“ไม่มีใครถูกตัดสิทธิ์ เพียงแต่ UC ต้องเป็นชั้นล่างสุดที่ดูแลทุกคน ส่วนสิทธิอื่นจะเป็นชั้นบนที่เสริมเข้าไป” เขาอธิบาย
ขณะที่ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) บอกว่าในหลักการ หากพิจารณาตามมาตรา 5 ของกฎหมายหลักประกันสุขภาพ ทุกคนย่อมมีสิทธิในระบบบัตรทอง แต่มาตรา 10 กำหนดเพิ่มเติมว่า ผู้ประกันตนตามระบบประกันสังคมยังคงได้รับสิทธิประโยชน์ที่กองทุนประกันสังคมกำหนดไว้ด้วย หมายความว่าผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิ์จากทั้งสองระบบ ไม่ใช่เพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง
“ผมมองว่าการประชุมครั้งนี้เป็นพัฒนาการที่สำคัญ เพราะทำให้เกิดความเข้าใจชัดเจนมากขึ้นว่า ไม่ใช่การเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง แต่เป็นการทำให้ผู้ประกันตนได้รับทั้งสองสิทธิ นี่คือสาระสำคัญของมาตรา 10” นพ.จเด็จกล่าว
แนวคิดนี้สอดคล้องกับความต้องการของผู้ประกันตนที่เพิ่มมากขึ้นในการเข้าถึงสิทธิประโยชน์ที่หลากหลายขึ้น โดยเฉพาะบริการที่ระบบ UC พัฒนาขึ้นมาอย่าง “รับยาใกล้บ้าน-ไปรักษาที่ไหนก็ได้” ซึ่งเป็นบริการที่ สปสช. พัฒนาต่อเนื่อง
ผู้ประกันตนตั้งคำถาม “จ่ายทุกเดือนแต่บัตรทองดีกว่า?”
ชลิต เปิดเผยว่าปัจจุบันความพึงพอใจต่อระบบ UC สูงขึ้นอย่างมากเมื่อเทียบกับช่วงเริ่มต้นปี 2545-2546 ทำให้ผู้ประกันตนจำนวนไม่น้อยตั้งคำถามว่า เหตุใดจึงไม่สามารถเข้าถึงสิทธิประโยชน์ UC ได้
“ผู้ประกันตนทั้งจ่ายภาษีตรง จ่ายภาษีอ้อม และจ่ายสมทบเข้ากองทุน แต่กลับถูกกันออกจากสิทธิ UC จึงถึงเวลาที่ต้องมาคุยกันจริงจัง” เขากล่าว
ข้อโต้แย้งนี้สะท้อนถึงความไม่เป็นธรรมในระบบที่ผู้ประกันตนรู้สึกว่าตนเองต้องแบกรับภาระทางการเงินมากกว่า แต่กลับไม่สามารถเข้าถึงสิทธิประโยชน์บางอย่างที่ผู้ถือบัตรทองได้รับ ทั้งที่พวกเขาก็มีส่วนร่วมในการสนับสนุนระบบสาธารณสุขผ่านภาษีเช่นกัน
ด้าน เลขาธิการ สปสช. นพ.จเด็จ บอกว่าจะนำเสนอสิทธิประโยชน์ของระบบบัตรทองให้คณะกรรมการประกันสังคมพิจารณาว่าพร้อมจะขยายสิทธิประโยชน์นั้นไปสู่ผู้ประกันตนหรือไม่ ตัวอย่างเช่น บางสิทธิประโยชน์ประกันสังคมมีอยู่แล้ว แต่บางอย่างยังไม่มี เช่น การรับยาจากร้านยา หากประกันสังคมเห็นว่าพร้อม สปสช. ก็พร้อมจะประกาศขยายสิทธิประโยชน์นี้ให้ผู้ประกันตน
กรณีศึกษา “สิทธิทันตกรรม” รอเพดานเงินสมทบ
หนึ่งในประเด็นเร่งด่วนที่ถูกหยิบยกขึ้นมาคือ การขยายสิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรม ซึ่งปัจจุบันผู้ประกันตนมีสิทธิเพียง 900 บาทต่อปี ชลิต เปิดเผยว่า เมื่อวันที่ 9 กันยายน 2568 บอร์ดประกันสังคมได้ถกเถียงเรื่องนี้อย่างเข้มข้นกว่า 3 ชั่วโมง โดยเป็นผลสรุปที่ต่อยอดจากการประชุมของบอร์ดแพทย์และอนุกรรมการที่เกี่ยวข้องซึ่งประชุมกันมาแล้วถึง 5 ครั้ง
“ทีมฝ่ายผู้ประกันตนอยากให้สิทธิใหม่นี้มีผลบังคับใช้ทันที เพราะเพียงแค่ออกเป็นประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ประกันสังคม แต่ติดปัญหาฝั่งนายจ้างที่กังวลเรื่องความมั่นคงทางการคลังของกองทุน จึงต้องหาทางออกร่วมกัน” ชลิตอธิบาย
สุดท้ายมีข้อตกลงว่า การขยายสิทธิทำฟันจะถูกผูกไว้กับการปรับเพดานเงินสมทบ ซึ่งแม้จะผ่านบอร์ดประกันสังคมมานานแล้ว แต่คณะรัฐมนตรียังไม่ลงนามเรื่องการปรับเพดานค่าจ้างให้มีผลใช้บังคับ ตามกำหนดเดิม ควรจะเริ่มเก็บเงินสมทบอัตราใหม่ตั้งแต่มกราคม 2569 แต่เมื่อคณะรัฐมนตรียังไม่ลงนาม สิทธิทำฟันใหม่ก็ยังไม่สามารถเริ่มได้
กรณีนี้สะท้อนถึงความซับซ้อนของการปรับเปลี่ยนสิทธิประโยชน์ในระบบประกันสังคม ที่ต้องคำนึงถึงสมดุลระหว่างความต้องการของผู้ประกันตน ความสามารถทางการเงินของกองทุน และผลกระทบต่อนายจ้าง ซึ่งทุกฝ่ายล้วนมีข้อกังวลและผลประโยชน์ที่ต่างกัน
ความท้าทายด้านงบประมาณและความยั่งยืน
แม้ที่ประชุมยังไม่ได้ลงลึกเรื่องงบประมาณ แต่ชลิตย้ำว่า การพูดคุยครั้งแรกควรเน้นเจตนารมณ์ร่วมกันก่อน ส่วนเรื่องการจัดสรรเงินและการบริหารสิทธิ์จะเป็นขั้นตอนถัดไป
อย่างไรก็ตาม เขาชี้ว่า ปัจจุบันกองทุนประกันสังคมต้องแบกรับค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลมหาศาลปีละ 50,000-60,000 ล้านบาท และมีแนวโน้มสูงขึ้นจากภาวะเงินเฟ้อด้านการแพทย์และโครงสร้างสังคมสูงวัย หากไม่หาทางจัดการร่วมกัน กองทุนจะยิ่งอ่อนแรง
ขณะที่ นพ.จเด็จระบุว่า ตามกฎหมาย การจัดสรรงบประมาณขึ้นอยู่กับการเจรจาระหว่างคณะกรรมการประกันสังคมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ดังนั้นควรพิจารณาเรื่องสิทธิประโยชน์ก่อน ส่วนเรื่องงบประมาณจะเป็นขั้นตอนต่อไป
ประเด็นงบประมาณนับเป็นความท้าทายใหญ่ที่สุดของการบูรณาการระบบ เพราะแต่ละกองทุนมีแหล่งเงินและกลไกการบริหารจัดการที่แตกต่างกัน การรวมระบบจึงต้องออกแบบให้รับประกันว่าจะไม่เกิดภาระทางการเงินที่มากเกินไปต่อฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง และต้องมั่นใจได้ว่าระบบจะยั่งยืนในระยะยาว
เสียงเตือนภาคเอกชน ช่วงเปลี่ยนผ่านคือหัวใจสำคัญ
พลตรี นพ.เหรียญทอง หนาแน่น ผู้อำนวยการโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ ให้มุมมองจากภาคเอกชนที่น่าสนใจว่า แม้จะเห็นด้วยกับเจตนารมณ์ที่ต้องการแก้ไขปัญหาความเหลื่อมล้ำระหว่างสิทธิประโยชน์ของกองทุนต่างๆ แต่ “วิธีการ” ไม่ได้ง่ายอย่างที่หลายฝ่ายคิดไว้
เขาชี้ให้เห็นว่า สิทธิข้าราชการมีมาก่อนในรูปแบบพระราชกฤษฎีกา ต่อมาจึงมีกฎหมายประกันสังคม และกว่าที่จะมาถึงพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ถือเป็นลำดับท้ายสุด ซึ่งกฎหมายนี้ครอบคลุมสิทธิประโยชน์อย่างกว้างขวางในลักษณะ “universal” หรือถ้วนหน้า ดังนั้นการจะนำมารวมให้เป็นระบบเดียวกันจึงไม่ใช่เรื่องง่าย
“แม้ว่าเจตนารมณ์ของ NGO หรือฝ่ายที่เสนอจะเป็นสิ่งที่ดี แต่ในทางปฏิบัติกลับส่งผลกระทบต่อผู้รับสิทธิประโยชน์เดิม เช่น ข้าราชการที่เคยรักษาได้ตามระบบเดิมก็อาจรู้สึกเสียสิทธิ ทั้งที่จริงแล้วสิทธิข้าราชการก็ไม่ได้สมบูรณ์แบบนัก” นพ.เหรียญทองอธิบาย
เขายกตัวอย่างว่า สิทธิข้าราชการต้องรักษาในโรงพยาบาลรัฐเป็นหลัก หากไปรักษาโรงพยาบาลเอกชน เบิกได้ไม่เกิน 3,000 บาท และเฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ดังนั้นจะคิดว่าสิทธิข้าราชการ “ดีกว่า” สิทธิประชาชนทั่วไป ก็ไม่ถูกต้องนัก
ส่วนประกันสังคมมีที่มาคนละแบบ เนื่องจากเป็นระบบที่ลูกจ้าง นายจ้าง และภาครัฐ ร่วมกันสมทบเป็นกองทุน ทำให้สิทธิประโยชน์ครอบคลุมทั้งเรื่องสุขภาพ การชราภาพ และการเสียชีวิต ซึ่งต่างไปจากระบบบัตรทองโดยสิ้นเชิง
นพ.เหรียญทองเตือนว่า เวลาที่ NGO หรือฝ่ายการเมืองผลักดันเรื่องนี้ อาจไม่ได้เข้าใจรายละเอียดลึกซึ้งเท่าหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอย่าง สปสช. ประกันสังคม หรือกรมบัญชีกลาง ต้องรับฟังสามองค์กรหลักที่กำกับกฎหมายเหล่านี้อย่างจริงจัง ไม่เช่นนั้นจะเกิดผลกระทบตามมา
“ผมเชื่อว่าการรวมระบบสามารถทำได้ในเชิงหลักการ แต่ปัญหาคือ ‘ช่วงเปลี่ยนผ่าน’ เพราะจะกระทบทุกฝ่าย ไม่ว่าจะเป็นหน่วยบริการซึ่งต้องเผชิญแรงกดดันจากประชาชนมากขึ้น หรือประชาชนเองที่ไม่เข้าใจสิทธิที่เปลี่ยนแปลงไป โดยเฉพาะกลุ่มผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมที่อาจไม่รู้รายละเอียดอย่างถ่องแท้” นพ.เหรียญทองกล่าว
บทเรียนจากอดีต ความกังวลที่เป็นจริง
ประสบการณ์จากการเริ่มต้นระบบบัตรทองในปี 2545 สอนให้เห็นว่า การเปลี่ยนแปลงระบบสาธารณสุขครั้งใหญ่มักเผชิญกับปัญหามากมายในช่วงแรก ทั้งความสับสนของประชาชน ความไม่พร้อมของหน่วยบริการ และความขัดแย้งทางผลประโยชน์ระหว่างผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย
การบูรณาการระบบหลักประกันสุขภาพในครั้งนี้มีความซับซ้อนมากกว่า เพราะต้องจัดการกับระบบที่มีอยู่แล้วถึง 3 ระบบ แต่ละระบบมีกลไกการทำงาน แหล่งเงิน และกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่แตกต่างกัน การออกแบบช่วงเปลี่ยนผ่านที่ดีจึงเป็นกุญแจสำคัญต่อความสำเร็จ
อย่างไรก็ตามสองบอร์ด “บัตรทอง – ประกันสังคม” เห็นพ้องให้มีการประชุมต่อเนื่อง ระดับ “Policy Maker คุยกับ Policy Maker” โดยได้นัดประชุมครั้งถัดไปในวันที่ 24 ตุลาคม 2568
“วันนี้เรายังไม่ได้คำตอบสุดท้ายว่าจะเดินแบบไหน แต่เรามีความตั้งใจตรงกันแล้วว่าจะให้มาตรา 5 ทำงานจริง หลังจากนี้รายละเอียดเรื่องสิทธิประโยชน์ การบริหาร และการเงิน จะค่อยๆ คลี่ออก” ชลิตกล่าว
ขณะที่ นพ.จเด็จ ก็ย้ำว่า สิทธิพื้นฐานตามมาตรา 5 เป็นหน้าที่ที่ สปสช. ต้องดำเนินการโดยตรง ไม่จำเป็นต้องรอการอนุมัติจากกองทุนอื่น ส่วนการขยายสิทธิไปสู่ผู้ประกันตนภายใต้มาตรา 10 ต้องเป็นผลจากการเจรจาตกลงร่วมกันของทั้งสองคณะกรรมการ
แต่ข้อเสนอเรื่องการยุบรวมกองทุนสุขภาพ 3 กองทุนสุขภาพ บัตรทอง ประกันสังคม และข้าราชการ ยังไม่สามารถเกิดขึ้นได้ในขณะนี้ เนื่องจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องยังแจ้งว่า “ยังไม่พร้อม”ในการดำเนินการร่วมกัน โดยเฉพาะจากกองทุนประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการ
ดังนั้นการดำเนินการตาม“โมเดลขนมชั้น”เพื่อลดความเหลื่อมล้ำและยกระดับมาตรฐานสิทธิประโยชน์ให้เท่าเทียมกัน แทนการรวมกองทุน จึงเป็นข้อเสนอที่ทั้ง 3 กองทุน พร้อมปรับการดำเนินการร่วมกัน
อ่านเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง
