สังคม คุณภาพชีวิต
ความโกลาหลในระบบงบประมาณบัตรทองขณะนี้ นำไปสู่กระแสเรียกร้องให้ “ปฏิรูป สปสช.” จากโรงพยาบาลทั่วประเทศ “มีเหตุและมีผล” ที่ควรมองด้วยความเข้าใจ มากกว่าความขัดแย้งระหว่างหน่วยงาน
วิกฤตงบประมาณของโรงพยาบาลไทยในวันนี้ ไม่ได้เกิดจากการบริหารผิดพลาดของหน่วยใดหน่วยหนึ่ง หากแต่เป็น “วิกฤตโครงสร้าง” ที่ต้องแก้จากฐานราก ทั้งด้านงบประมาณ กำลังคน และระบบบริการที่สอดคล้องกับสังคมสูงวัย
Thai PBS Policy Watch คุยกัยบ “นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ” ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา และประธานชมรมแพทย์ชนบท ที่บอกว่า “อย่าให้ไก่จิกกันในเข่ง เพราะเงินมันไม่พอทั้งเข่ง เราต้องช่วยกันหาวิธีเพิ่มเงิน เติมระบบ และออกแบบใหม่ทั้งระบบ ถึงจะรอดไปด้วยกัน”
“งบปลายปิด–ค่าแต้มคงที่” ความย้อนแย้งในระบบบัตรทอง
นพ.สุภัทร เริ่มต้นการให้สัมภาษณ์ถึงกระแสเรียกร้องของหน่วยบริการทั่วประเทศ ที่ต้องการให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) คง “ค่า Adjusted RW” สำหรับผู้ป่วยในไว้ที่ 8,350 บาท โดยมองว่าการคงค่าแต้มลักษณะนี้ “ไม่สอดคล้องกับหลักการบริหารงบประมาณของกองทุนบัตรทอง” ที่เป็นระบบงบ “ปลายปิด” (Closed-ended Budget) ต่างจากกองทุนสวัสดิการข้าราชการซึ่งใช้งบแบบ “ปลายเปิด” (Open-ended Budget)
“หลักการค่าแต้มคงที่ 8,350 บาทเป็นหลักการของงบปลายเปิด เหมือนระบบสวัสดิการข้าราชการ คือแอดมิต 1 เคสก็ได้ 8,350 บาท จะ 1 ล้านเคสหรือ 2 ล้านเคสก็คูณตามจำนวน แต่บัตรทองเป็นงบปลายปิด ตั้งแต่เริ่มใช้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2545 มาจนถึงปัจจุบัน ดังนั้นถ้าเราการันตีที่ 8,350 บาทเท่าข้าราชการ มันจะขัดหลักการ และสุดท้ายก็จะงบไม่พอแน่นอน” นพ.สุภัทร กล่าว
สาระสำคัญของ “งบปลายปิด” คือการบริหารวงเงินคงที่ที่รัฐจัดสรรไว้ในแต่ละปี ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพให้อยู่ในกรอบจำกัด เพราะ “งบค่ารักษาพยาบาลเป็นงบที่ใช้เท่าไหร่ก็ไม่พอ” หากไม่กำหนดเพดาน ก็จะกลายเป็นภาระงบประมาณระยะยาวของประเทศ
ค่า Adjusted RW หลักคำนวณต่างกันระหว่างกองทุน
นพ.สุภัทร อธิบายเพิ่มเติมว่า ในระบบข้าราชการ (กรมบัญชีกลาง) ค่าชดเชยต่อ RW จะไม่เท่ากันทุกโรงพยาบาล เพราะคิดตามต้นทุนจริงของแต่ละระดับ เช่น โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยจะได้มากกว่าโรงพยาบาลอำเภอ เพื่อชดเชยค่าเทคโนโลยีและต้นทุนสูง
“อย่างผมอยู่โรงพยาบาลอำเภอ ได้ประมาณ 6,000 กว่าบาทต่อ AdjRW แต่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยอาจได้หมื่นบาทขึ้นไป เพราะกรมบัญชีกลางมองว่าต้นทุนสูงกว่า ซึ่งแนวคิดแบบนี้ก็มีความเหลื่อมล้ำอยู่ แต่เราก็อยู่กับมันมานาน”
ขณะที่ระบบของ สปสช. ใช้หลัก “จ่ายเท่ากันทุกโรงพยาบาล” คือค่า RW ละ 8,350 บาท ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชน ซึ่งถือเป็นหลักการ “ความเสมอภาค” ทางงบประมาณ
“ระบบบัตรทองจ่าย AdjRW ละ 8,350 บาทเท่ากันหมด โรงพยาบาลสบ้า ย้อยกับโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ได้เท่ากัน โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะก็ได้เท่ากัน ถือว่าไม่เหลื่อมล้ำ ใครต้นทุนต่ำก็มีกำไร ใครต้นทุนสูงก็กำไรน้อย เพราะถือว่าโรคเดียวกันก็ควรได้งบเท่ากัน”
ปัญหางบไม่พอ คนไข้มากกว่าคาดการณ์
สาเหตุสำคัญของความขัดแย้งระหว่างโรงพยาบาลกับ สปสช. ปีนี้ มาจากข้อจำกัดของ “งบปลายปิด” ที่มีวงเงินจำกัดแต่จำนวนผู้ป่วยจริงกลับมากกว่าที่คาดการณ์ไว้
“สมมุติ สปสช. ตั้งงบผู้ป่วยในไว้ 50,000 ล้านบาท แต่เมื่อโรงพยาบาลทั่วประเทศเบิกจริงแล้วคิดเป็น 60,000 ล้าน ก็เท่ากับเกินไปหมื่นล้าน ซึ่งสปสช. ก็ไม่มีเงินสำรองเพียงพอ ต้องไปขอ ‘งบกลาง’ จากรัฐบาล”
เขากล่าวว่า สปสช. พยายามของบกลางเพิ่มเติมตั้งแต่รัฐบาลแพทองธาร ชินวัตร แต่ยังไม่ได้รับจัดสรรเต็มจำนวน ทำให้สถานการณ์ทางการเงินของกองทุนตึงตัวมากขึ้น และเริ่มสะท้อนผลในช่วงปลายปีงบประมาณ
“ปีงบประมาณที่แล้ว 2568 ขอเพิ่มประมาณ 17,000 ล้าน ปีนี้ขอใหม่ก็ยังไม่มีคำตอบ เงินหมดแต่คนไข้ยังมาเพิ่มขึ้น ทั้งจำนวนและความรุนแรงของโรค ก็ยิ่งทำให้ค่าใช้จ่ายสูงขึ้นไปอีก”
กลไก “ค่าแต้มลด” และ “รีรันย้อนหลัง”
เมื่อเงินไม่พอ สปสช. จึงต้องปรับกลไกบริหาร เช่น การลดค่า AdjRW ลงจาก 8,350 บาท เหลือราว 7,000–6,000 บาทในช่วงปลายปี หรือการทำ “รีรันย้อนหลัง” เพื่อหักงบคืนตามค่าใช้จ่ายจริงที่เกินกรอบ
“ต้นปีมีเงินก็จ่ายเต็ม 8,350 บาท แต่พอปลายปีเงินหมดก็ต้องลดลง มันคือธรรมชาติของงบปลายปิด ปีนี้ถือเป็นปีแรกที่ สปสช. ใช้ระบบรีรันย้อนหลัง คำนวณปรับใหม่ทั้งปี ทำให้หลายโรงพยาบาลรู้สึกได้รับผลกระทบหนัก”
เขาอธิบายว่า เดิม สปสช. จ่ายเดือนต่อเดือน โดยหารวงเงินทั้งหมด 12 เดือน เช่น งบ 48,000 ล้านก็เฉลี่ยจ่ายเดือนละ 4,000 ล้าน ซึ่งทำให้ตัวเลข AdjRW ในแต่ละเดือนต่างกันเล็กน้อย แต่ไม่ขาดมากนัก อย่างไรก็ตาม ปี 2568 มีแรงกดดันจากภาคบริการให้คงค่า 8,350 บาททั้งปี ทำให้เงินหมดเร็วกว่ากำหนด และจำเป็นต้อง “รีรัน” เพื่อตรวจสอบและหักคืน
ปัญหาการตรวจเวชระเบียนและการหักงบ
อีกประเด็นที่โรงพยาบาลวิพากษ์วิจารณ์ คือ การที่ สปสช. ใช้นโยบายตรวจเวชระเบียน 3% แล้ว “ขยายผล (Extrapolate)” เป็น 100% หากพบความผิดพลาด เช่น การลงรหัสโรคไม่ครบ หรือเบิกเกินจริง
“การตรวจเวชระเบียนไม่ใช่เรื่องใหม่ โรงพยาบาลเข้าใจดีว่าถ้าคีย์ข้อมูลไม่ครบ สปสช. ก็หักเฉพาะชาร์จนั้นๆ แต่ปีนี้มีนโยบายใหม่ ตรวจ 3% แล้วคูณเป็น 100% เช่น ตรวจพบเบิกเกิน 30,000 บาท ก็จะโดนหักทั้งโรงพยาบาลเป็นล้าน ซึ่งสร้างแรงกระทบมาก”
เขาระบุว่านโยบายนี้เกิดขึ้นเพราะ สปสช. พยายามบริหารงบที่เหลือจำกัดให้พอใช้ถึงสิ้นปี หลังรัฐบาลยังไม่อนุมัติการของบกลางเพิ่ม
“สปสช. ก็ต้องดิ้นเหมือนกัน เพราะของบรัฐบาลแล้วไม่ได้งบเพิ่ม จึงต้องหาวิธีประหยัดภายใต้งบปลายปิด แต่ก็ทำให้โรงพยาบาลรู้สึกว่าถูกลงโทษ ทั้งที่ระบบเองก็มีข้อจำกัดเชิงโครงสร้าง”
หลังยุคโควิด เงินเก่าหมด–โรงพยาบาลเริ่มลำบาก
นพ.สุภัทร กล่าวด้วยว่า ในช่วงโควิด โรงพยาบาลได้รับงบจำนวนมากจากกองทุนพิเศษ ทำให้ไม่มีปัญหาการขาดสภาพคล่อง แม้ได้รับเงินค่ารักษาน้อยกว่า 8,350 บาทก็ตาม แต่เมื่อสถานการณ์โควิดสิ้นสุด “เงินคงเหลือจากช่วงนั้นหมดไป” ระบบจึงกลับมาสู่ความตึงตัวเดิม
“ตอนโควิดรัฐบาลกู้เงินมาจ่ายโดยตรง โรงพยาบาลได้เงินเยอะ ทุกแห่งไม่โวยวาย แต่ตอนนี้เงินพิเศษหมดไปแล้ว เหลือแต่งบประจำปีปกติ ซึ่งไม่พอกับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น ก็เลยเริ่มลำบากกันทั่วหน้า”
สาระสำคัญ: ต้องซื่อสัตย์กับข้อเท็จจริงของระบบ
ประธานแพทย์ชนบทบอกว่า ความสับสนในปัจจุบันส่วนหนึ่งเกิดจากการที่ทุกฝ่ายไม่พูดความจริงกับสังคมอย่างตรงไปตรงมา ทั้งที่ “ปัญหาหลักคือเงินไม่พอ”
“สปสช. ควรสื่อสารตรงๆ ว่าเราขอเงินเพิ่มแล้ว แต่ได้ไม่ครบ วงเงินเท่านี้ใช้ได้เท่านี้ ไม่ใช่หลีกเลี่ยงไม่พูด เพราะสุดท้ายโรงพยาบาลก็จะเข้าใจผิด คิดว่า สปสช. จ่ายไม่ครบ ทั้งที่งบทั้งก้อนมันไม่พอแต่แรก”
นพ.สุภัทร ย้ำว่า ควรแยกแยะ “หลักการ” กับ “ข้อเท็จจริงเชิงระบบ” ว่า งบปลายปิดไม่สามารถคงค่าแต้มตายตัวได้ตลอดทั้งปี การเรียกร้องให้จ่ายเท่ากันทุกเคสโดยไม่เพิ่มงบกองทุน จะยิ่งทำให้ปัญหางบขาดเรื้อรังและกระทบความมั่นคงทางการเงินของระบบสุขภาพไทยในระยะยาว
ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ข้อมูล แต่คืองบไม่พอ
นพ.สุภัทร บอกอีกว่าการที่ สปสช. ไม่เปิดเผยข้อมูลต้นทุนโรงพยาบาลอย่างครบถ้วน ทำให้คำนวณ “ค่า Adjusted RW” ไม่สะท้อนต้นทุนจริงนั้น มีส่วนจริงบางประการในอดีต แต่วันนี้สถานการณ์เปลี่ยนไปแล้ว
“ปัญหาข้อมูลไม่เชื่อมกัน เคยเกิดขึ้นจริง เพราะตอนนั้นความไม่ตรงกันระหว่างกระทรวงกับ สปสช. ทำให้การประสานข้อมูลติดขัด แต่ตอนนี้ปลัด สธ. นพ.สมฤกษ์ กับเลขาธิการ สปสช. นพ.จเด็จ เขาคุยกันแล้ว มีนโยบายร่วมมือกันชัดเจน ผมว่าปัญหานี้คลี่คลายไปมากแล้ว”
อย่างไรก็ตาม เขายอมรับว่าข้อมูลต้นทุนที่เก็บจากโรงพยาบาลบางแห่งยังไม่ละเอียดพอ แต่ไม่ใช่ “หัวใจของปัญหา”
“ตอนนี้โรงพยาบาลทุกแห่งใช้ระบบอิเล็กทรอนิกส์หมดแล้ว ข้อมูลมีอยู่ ไม่ได้เป็นปัญหากระดาษอีกต่อไป หัวใจจริง ๆ คือ ‘งบประมาณที่เพิ่มน้อยกว่าความต้องการจริง’ โดยเฉพาะค่าแรงบุคลากร ที่เพิ่มขึ้นปีละ 6% ทั้งเงินเดือนและค่าจ้างลูกจ้าง แต่เม็ดเงินงบประมาณกลับไม่ได้เพิ่มตาม”
“สำนักงบประมาณรู้…แต่หน้าที่เขาคือตัดงบ”
นพ.สุภัทร กล่าวว่า รัฐบาลและสำนักงบประมาณรู้ดีถึงภาระค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลที่เพิ่มขึ้นทุกปี แต่ในทางปฏิบัติ “สำนักงบฯ ก็มีหน้าที่ต้องหั่นงบให้ได้มากที่สุด” ภายใต้ข้อจำกัดทางเศรษฐกิจของประเทศ
“ตอนนี้ปัญหาคือรัฐบาลเก็บภาษีได้น้อยลงหลายหมื่นล้าน งบกลางก็หมดไปกับโครงการกระตุ้นเศรษฐกิจอย่างคนละครึ่งและแจกเงินหมื่น รัฐบาลเองก็ไม่มีเงินเหลือจะเติมให้ สปสช. ถึงรู้ว่าปัญหาอยู่ที่ไหน ก็ช่วยไม่ได้มาก”
เขาย้ำว่า การโทษกันระหว่างหน่วยบริการกับ สปสช. ไม่ช่วยอะไร เพราะ “ต้นเหตุไม่ได้อยู่ที่การบริหารปลายทาง แต่อยู่ที่งบต้นทางไม่เพียงพอ”
“เราเหมือนไก่จิกกันในเข่ง ทั้งที่ปัญหาจริงคือเงินในเข่งมันน้อย ถ้าอยากได้ผลจริง ๆ ต้องกดดันรัฐบาลให้เพิ่มงบกลาง หรือเพิ่มค่าหัวบัตรทอง ไม่ใช่ไปบี้ สปสช. อย่างเดียว”
ระยะสั้นต้องเติมเงิน ระยะยาวต้องปฏิรูประบบสุขภาพ
เมื่อถามถึงทางออก นพ.สุภัทร เห็นว่า ในระยะสั้น ไม่มีทางเลือกอื่นนอกจาก “เติมเงินเข้าระบบ”
“รัฐบาลต้องจัดงบกลางมาเติมให้ได้ จะ 8,000 ล้าน หรือ 17,000 ล้าน ก็แล้วแต่ แต่ต้องมีการเติม ถ้าไม่มีจริง ๆ ก็เติมเท่าที่ไหว อย่างน้อยโรงพยาบาลจะได้หายใจบ้าง”
แต่ในระยะยาว เขาเสนอให้กลับมามอง “โครงสร้างระบบสุขภาพ” ที่ต้องออกแบบใหม่ให้ต้นทุนเหมาะสมกับสังคมผู้สูงอายุที่มีโรคประจำตัวหลายโรค
“คนแก่คนนึงอาจเป็น 5 โรค ต้องไปหาหมอ 5 คน เบิก 5 ครั้ง ถ้ามีระบบแพทย์ครอบครัว หมอคนเดียวดูแลได้ทั้งหมด นัดพบเฉพาะแพทย์เฉพาะทางเมื่อจำเป็น ระบบแบบนี้จะลดต้นทุนได้มาก ทั้งของรัฐและประชาชน”
อย่างไรก็ตาม แม้นโยบาย “แพทย์ครอบครัว” ถูกพูดถึงมานาน แต่ยังไม่เกิดผลเป็นรูปธรรม
“ตอนนี้ผลิตหมอครอบครัวได้ปีละแค่ 200 คน จากที่ประเทศผลิตหมอใหม่กว่า 3,000 คนต่อปี ไม่มีใครอยากเรียน เพราะระบบยังไม่สนับสนุนจริง”
ยังใช้หมอไม่คุ้ม ต้องจัดการกำลังคนใหม่
นพ.สุภัทร ขยายความต่อว่า ปัญหากำลังคนในระบบสาธารณสุขไม่ได้มีแค่ “ขาดหมอ” แต่ยังมี “การใช้ทรัพยากรไม่คุ้มค่า”
“บางโรงพยาบาลมีหมอตา 10 คน แต่มีห้องผ่าตัดแค่ห้องเดียว ทำให้หมอแต่ละคนได้ผ่าตัดครึ่งวันต่อสัปดาห์ อีก 4 วันครึ่งก็ไปตรวจผู้ป่วยนอก ระบบแบบนี้ใช้ศักยภาพแพทย์ไม่เต็มที่เลย”
เขามองว่า การบริหารคนและทรัพยากรที่มีอยู่ให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด ต้องเป็นอีกโจทย์สำคัญของการปฏิรูประบบสุขภาพในอนาคต
ภาษีสุขภาพ: ทางเลือกใหม่ที่ควรเริ่มคิด
นอกจากงบประมาณจากรัฐบาล นพ.สุภัทร เสนอให้พิจารณา “ภาษีสุขภาพ” เป็นกลไกเพิ่มรายได้เข้ากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“เรามีภาษีเหล้า-บุหรี่ ที่จัดเก็บให้ สสส. อยู่แล้ว ทำไมจะเพิ่มอีก 5-10% เข้ากองทุนบัตรทองไม่ได้ นี่คือภาษีเพื่อสุขภาพโดยตรง และช่วยให้ระบบมีความยั่งยืนมากขึ้น”
อย่าปฏิรูปแค่ สปสช. ต้องปฏิรูประบบสุขภาพทั้งระบบ
เมื่อถามถึงกระแส “ปฏิรูป สปสช.” ที่เกิดขึ้นในขณะนี้ นพ.สุภัทรตอบตรงไปตรงมาว่า
“ผมเห็นด้วยกับการปฏิรูป สปสช. นะ แต่ต้องเข้าใจว่า ต่อให้ปฏิรูป สปสช. อย่างเดียว ปัญหาก็ไม่จบ เพราะระบบสุขภาพทั้งระบบมันยังไม่ถูกออกแบบให้เหมาะกับยุคนี้”
เขาเตือนว่า หากไม่ช่วยกันคิด “บลูพริ้นท์” ระบบสุขภาพใหม่ ประเทศจะวนอยู่ในวงจรเดิม
“ตอนนี้ยังไม่มีใครคิดออกว่าจะปฏิรูประบบสุขภาพอย่างไรให้ยั่งยืน มันซับซ้อน แต่เราต้องช่วยกันคิด เพราะถ้าไม่คิดร่วมกัน เราก็จะเป็นไก่จิกกันในเข่งอยู่แบบนี้”
โกลาหลครั้งนี้ แก้ได้ ถ้าเข้าใจเหตุผล
นพ.สุภัทร ฝากข้อคิดถึงทุกฝ่ายว่า ความวุ่นวายในระบบงบประมาณปี 2569 ก็อาจจะเกิดขึ้นอีก ซึ่งไม่ใช่เรื่องของความขัดแย้งส่วนตัวหรือความล้มเหลวของใคร แต่คือผลจากข้อจำกัดเชิงโครงสร้างที่ต้องเข้าใจร่วมกัน
“ความโกลาหลครั้งนี้ มีเหตุและผล ถ้าเราทำความเข้าใจด้วยข้อเท็จจริง จะพบว่ามันแก้ได้ไม่ยาก แต่ต้องร่วมกันแก้ ไม่ใช่โยนความผิดให้ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง” นพ.สุภัทร กล่าวในที่สุด
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
- แนะปฏิรูประบบฐานข้อมูล “ปิดจุดอ่อน งบบัตรทอง”
- เปิดงบบัตรทอง “รายจ่ายท่วมรายได้” ทำโรงพยาบาลสธ. ติดลบ 1.8 หมื่นล้าน
- วังวน 23 ปีบัตรทอง: ต้องก้าวให้พ้นวัฏจักร “รพ.ขาดทุน-งบไม่พอ”
