สังคม คุณภาพชีวิต
ผ่านมาแล้ว 3 ปีที่ระบบบัตรทองพื้นที่กรุงเทพมหานคร มีปัญหาใบส่งตัว ซึ่งรากของปัญหามาจาก “รูปแบบการจ่ายเงิน” ที่กำหนดว่าเงินงบประมาณจะไหลไปอย่างไร ใครรับความเสี่ยง และใครต้องแบกรับภาระต้นทุนที่เพิ่มขึ้น
ระบบบัตรทองกรุงเทพมหานครได้เปลี่ยนผ่านจากโมเดล “OP Anywhere + Fee Schedule” ไปสู่ระบบ “Capitation + OP Refer” ซึ่งแต่ละโมเดลมีทั้งข้อดีและข้อจำกัดแตกต่างกัน
“OP Anywhere” ประชาชนสะดวก แต่ระบบเริ่มแบกรับต้นทุนไม่ไหว
ในช่วงปี 2564–2566 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ใช้ระบบที่เรียกว่า “OP Anywhere” ร่วมกับการจ่ายแบบ “Fee Schedule” หรือการจ่ายตามรายการรักษาจริง
แนวคิดสำคัญคือ “ผู้ป่วยไปรักษาที่ไหนก็ได้ เงินจะวิ่งตามบริการ” ฟังดูเป็นระบบที่ตอบโจทย์ประชาชนอย่างมาก เพราะไม่ต้องยึดติดกับหน่วยบริการประจำ ไม่ต้องมีใบส่งตัว และสามารถเลือกเข้ารับบริการได้ตามความสะดวก
ในระยะแรก หลายหน่วยบริการมองว่าเป็นระบบที่จูงใจ เพราะ “ทำมาก ได้มาก” โรงพยาบาลและคลินิกสามารถเบิกค่าใช้จ่ายตามหัตถการและบริการที่ทำจริง
อย่างไรก็ตาม ปัญหาสำคัญคือ แม้จะจ่ายตามบริการจริง แต่ “งบประมาณรวม” ของระบบยังเป็นแบบ Global Budget หรือมีวงเงินรวมจำกัด เมื่อปริมาณบริการพุ่งสูงเกินงบที่มีอยู่ สุดท้ายทุกหน่วยบริการจึงถูก “ลดอัตราจ่ายย้อนหลัง” หรือที่เรียกว่า Claw Back พูดง่าย ๆ คือ ยิ่งรักษามาก ยิ่งเสี่ยงขาดทุนมาก
หลายหน่วยบริการจึงเผชิญภาวะ “ทำงานมาก แต่ได้เงินไม่เต็ม” เพราะ สปสช. ต้องกลับมาปรับลดค่า Point ภายหลัง เมื่อพบว่างบประมาณไม่เพียงพอ บางแห่งถึงขั้นเกิดปัญหาหนี้สะสมจากการถูกเรียกคืนงบประมาณย้อนหลัง
ผลที่ตามมาคือ โรงพยาบาลขนาดใหญ่เริ่มแบกรับภาระผู้ป่วยจำนวนมหาศาล เกิดความแออัด แพทย์และบุคลากรเหนื่อยล้า ขณะที่ระบบปฐมภูมิหรือคลินิกชุมชนเริ่มอ่อนแอลง เพราะผู้ป่วยไม่ได้ผูกพันกับ “หมอประจำตัว” อีกต่อไป
เมื่อ “ความสะดวก” กลายเป็นแรงดึงผู้ป่วยเข้าสู่โรงพยาบาลใหญ่ แม้ OP Anywhere จะช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการง่ายขึ้น แต่ก็ทำให้เกิดปรากฏการณ์ “Hospital Shopping” หรือการที่ผู้ป่วยเดินทางไปรับบริการหลายแห่งโดยไม่มีระบบดูแลต่อเนื่อง
บางคนเปลี่ยนโรงพยาบาลไปเรื่อย ๆ ตามความสะดวก บางกรณีเกิดปัญหาการรับยาซ้ำซ้อน หรือมีการนำยาไปขายต่อ ซึ่งสะท้อนว่าระบบเริ่มเน้น “ปริมาณบริการ” มากกว่าการดูแลสุขภาพระยะยาว
ขณะเดียวกัน โรงพยาบาลระดับตติยภูมิที่ควรดูแลผู้ป่วยซับซ้อน กลับต้องรับผู้ป่วยทั่วไปจำนวนมาก ทำให้ทรัพยากรที่ควรใช้กับโรคหนักถูกดึงไปใช้กับผู้ป่วยที่ควรได้รับการดูแลในระดับปฐมภูมิ
ผลคือ คนไข้ซับซ้อนเข้าถึงบริการยากขึ้น เพราะโรงพยาบาลแน่นไปด้วยผู้ป่วยทั่วไป
“Capitation + OP Refer” พยายามฟื้นระบบหมอครอบครัว
ตั้งแต่ปี 2567 เป็นต้นมา ระบบเริ่มเปลี่ยนมาใช้โมเดลใหม่ โดยให้คลินิกปฐมภูมิรับงบแบบ “Capitation” หรือเหมาจ่ายรายหัวประชากร ส่วนโรงพยาบาลรับค่ารักษาผู้ป่วยส่งต่อ (OP Refer) แบบ Fee Schedule
แนวคิดของ Capitation คือ จ่ายเงินล่วงหน้าตามจำนวนประชากรที่ดูแล เพื่อให้หน่วยบริการมีรายได้ประจำ สามารถวางแผนระบบดูแลสุขภาพระยะยาว และสร้างระบบ “หมอประจำตัว” ได้จริง
นี่เป็นโมเดลที่หลายประเทศใช้ในระบบ Primary Care เพราะเชื่อว่าหากประชาชนมีแพทย์ประจำ ดูแลต่อเนื่อง ใกล้บ้าน จะช่วยลดการเจ็บป่วยรุนแรง ลดความแออัดโรงพยาบาล และลดค่าใช้จ่ายระยะยาวของประเทศ
ระบบใหม่นี้ยังช่วยให้โรงพยาบาลสามารถคัดกรองผู้ป่วยทั่วไปออกไปดูแลในระดับปฐมภูมิ ทำให้โรงพยาบาลมีศักยภาพดูแลผู้ป่วยซับซ้อนมากขึ้น
แต่จุดอ่อนสำคัญคือ “งบส่งต่อ” ที่คลินิกต้องแบกรับ แนวคิด Capitation ถูกมองว่าเหมาะสมกับระบบสุขภาพระยะยาว แต่ปัญหากลับเกิดขึ้นที่ “โครงสร้างงบส่งต่อ” หรือ OP Refer
ปัจจุบัน เมื่อคลินิกส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายจำนวนหนึ่งจะถูกหักกลับจากงบของคลินิก หากผู้ป่วยมีค่าใช้จ่ายสูงมาก คลินิกอาจแบกรับภาระทางการเงินไม่ไหว
หลายแห่งกังวลว่า หากไม่มีการกำหนดเพดานงบ หรือไม่มีระบบควบคุมค่าใช้จ่ายที่ชัดเจน คลินิกปฐมภูมิอาจเข้าสู่ภาวะขาดทุนหรือล้มละลายได้ แม้จะส่งต่อผู้ป่วยอย่างเหมาะสมก็ตาม
กล่าวอีกมุมหนึ่ง คือ ระบบกำลังพยายามสร้าง Primary Care ที่เข้มแข็ง แต่กลับโยน “ความเสี่ยงทางการเงิน” ให้หน่วยปฐมภูมิรับมากเกินไป
ตลอดหลายปีที่ผ่านมา คำว่า “เหมาจ่ายรายหัว” มักถูกวิจารณ์ว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้บริการด้อยคุณภาพ หรือทำให้หน่วยบริการพยายามลดต้นทุนการรักษา
แต่ในความเป็นจริง ระบบ Capitation ถูกใช้อย่างแพร่หลายในหลายประเทศ เพราะช่วยให้เกิดการดูแลต่อเนื่อง และส่งเสริมงานป้องกันโรค มากกว่ารอให้ประชาชนป่วยหนักแล้วจึงเข้ารับการรักษา
แต่ใน กทม. หากหน่วยปฐมภูมิต้องรับภาระความเสี่ยงมากเกินไป ระบบจะพัง แต่หากทุกอย่างถูกผลักไปโรงพยาบาลใหญ่ทั้งหมด งบประมาณก็จะไม่เพียงพอเช่นกัน
ทางออกที่หลายฝ่ายเสนอ “Hybrid Model”
ตัวแทนคลินิกเสนอว่า ระบบที่ยั่งยืนอาจไม่ใช่การเลือกเพียงโมเดลเดียว แต่เป็น “Hybrid Model” หรือระบบผสมผสาน แนวทางสำคัญประกอบด้วย
- ใช้ Capitation สำหรับบริการปฐมภูมิ งานส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค
- ใช้ Fee Schedule สำหรับโรคซับซ้อน หรือหัตถการเฉพาะทาง
- กำหนดเพดานงบและมาตรฐานรายโรคอย่างชัดเจน
- แยกงบส่งต่อให้โปร่งใส ตรวจสอบได้
- ลดการหักงบย้อนหลังที่สร้างภาระหนี้ให้หน่วยบริการ
แนวคิดนี้พยายามรักษาสมดุลระหว่าง “สิทธิการเข้าถึงบริการของประชาชน” กับ “ความอยู่รอดของหน่วยบริการ”
บทเรียนสำคัญจากทั้งสองโมเดล คือ ระบบสุขภาพไม่สามารถพึ่งโรงพยาบาลใหญ่เพียงอย่างเดียวได้ แต่ระบบบัตรทองจะยั่งยืนได้ ต้องมี Primary Care หรือ การรักษาขั้นปฐมภูมิ ที่แข็งแรง
หากประชาชนทุกคนไหลเข้าสู่โรงพยาบาลโดยตรง ไม่ว่ารัฐจะเพิ่มงบประมาณเท่าใด ระบบก็จะเผชิญภาวะแออัด และต้นทุนจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ
ในทางกลับกัน หากระบบปฐมภูมิแข็งแรง ประชาชนมีหมอประจำตัว ได้รับการดูแลต่อเนื่อง ใกล้บ้าน โรงพยาบาลก็จะสามารถทุ่มทรัพยากรให้ผู้ป่วยซับซ้อนได้อย่างเต็มที่
คำถาม คือการออกแบบโครงสร้างการเงินที่สมดุลจะทำอย่างไร และจะออกแบบระบบอย่างไรให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ โดยที่หน่วยบริการยังอยู่รอดได้ด้วย ซึ่งคำถามเหล่านี้มีการระดมความเห็นมาแล้วหลายครั้งแต่ยังไม่ตกผลึก ขณะที่ทุกฝ่ายตั้งเป้าให้ ปี 2570 สถานการณ์ระบบบัตรทองใน กทม. จะต้องคลี่คลาย ด้วยรูปแบบการจ่ายโมเดลใหม่ ที่ win win กันทุกฝ่าย
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
