เช็กเงื่อนไข ม.33-ม.39 รับเงินทดแทน กรณีป่วยหนัก-ทุพพลภาพ

ผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 เมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคร้าย และประสบอุบัติเหตุจนถึงขั้นทุพพลภาพ หมายความว่า การสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของร่างกายหรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจ จนทำให้ความสามารถในการทำงานลดลงถึงขนาดไม่อาจประกอบการงานตามปกติได้ ซึ่งเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

ทั้งนี้มีเงื่อนไข คือ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนทุพพลภาพ โดยผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิประโยชน์ของประกันสังคม ดังนี้

1.เงินทดแทนกรณีขาดรายได้

• กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง  การสูญเสียตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไป ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้เป็นรายเดือนตลอดชีวิต ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง
• กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง การสูญเสียตั้งแต่ร้อยละ 35-49 ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 30 หรือในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกินร้อยละ 30 ของค่าจ้าง ไม่เกิน 180 เดือน ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

2.ค่าบริการทางการแพทย์

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

• เข้ารับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลของรัฐ  ผู้ป่วยนอกเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น และผู้ป่วยในไม่เสียค่าใช้จ่าย โดยสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs)
• เข้ารับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลของเอกชน ผู้ป่วยนอกเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท และผู้ป่วยใน เบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนอื่นที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่งที่มิใช่สถานพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาล โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤต ภายใน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาตามหลักเกณฑ์ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์กำหนด

• การผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม จ่ายตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
• ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ผู้ทุพพลภาพหรือสถานพยาบาลเบิกได้ตามความจำเป็นจากสำนักงานประกันสังคม ตามหลักเกณฑ์ ประเภทและอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
• ค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพ จ่ายตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์ และอัตราค่าฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพ
• ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับ-ส่ง ผู้ทุพพลภาพกรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท

3.ค่าทำศพ กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตาย ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 50,000 บาท

ขณะที่เงินสงเคราะห์ เมื่อผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิตจะได้รับตามเงื่อนไขดังนี้

• ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไป แต่ไม่ถึง 10 ปี ได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน
• ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป ได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน

สำหรับเอกสารสำคัญในการยื่นเรื่อง ประกอบด้วย แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส. 2-01), ใบรับรองแพทย์ที่ระบุว่าเป็นบุคคลทุพพลภาพ, สำเนาเวชระเบียน และสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร ประเภทออมทรัพย์ ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน), ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน), ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน), ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน), ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน), ธนาคารทหารไทยธนชาต จำกัด (มหาชน), ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย, ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน), ธนาคารออมสิน, ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธ.ก.ส.) และ PromptPay (พร้อมเพย์) เลขบัตรประจำตัวประชาชน

เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง 

• เงื่อนไข-สิทธิประโยชน์ล่าสุด ประกันสังคม ม.33-39-40
• บำเหน็จ-บำนาญประกันสังคม ม.33-ม.39 คิดอย่างไร?
• เช็กสิทธิค่าคลอดบุตร ประกันสังคม ม.33, ม.39