ข้อเสนอปลดล็อก “การตายดี” ในเมืองกรุง

Policy Watch – The Active ไทยพีบีเอส จับมือภาคีเครือข่าย ชวนติดตามนโยบายตายดี สัมผัสประสบการณ์และเส้นทางสู่การตายดีที่ออกแบบได้  พร้อมเปิดพื้นที่สนทนาเพื่อร่วมออกแบบนโยบาย สร้างระบบบริการสุขภาพ กรุงเทพมหานคร ให้ทุกคนสามารถเข้าถึงการตายดีได้อย่างเท่าเทียม  _

เสียงจากข้างเตียง สะท้อนปัญหา “ตายดี” ในมหานคร

วงเสวนาเริ่มต้นด้วยบทสนทนาของ อรณา ชัยสุขสังข์ ผู้ดูแลคุณพ่อที่ป่วยติดเตียงจากโรคหัวใจ ไตเสื่อม สมองเสื่อม และต่อมลูกหมากโต ที่กำลังเผชิญกับสถานการณ์ที่เปราะบาง เพราะแค่สัมผัส คุณพ่อก็บอกว่าเจ็บแล้ว และแพทย์โรคหัวใจยังเตือนด้วยว่าหากเกิดติดเชื้อขึ้นมา ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตนั้นสูงมาก

แต่ทว่าคุณพ่อของเธอกลับไม่เข้าเกณฑ์รักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) เนื่องจากแพทย์ประเมินว่าอวัยวะยังคงทำงานได้ แม้ไม่สมบูรณ์ ทำให้ได้รับสิทธิ์ของผู้สูงอายุเพียงอย่างเดียวเดือนละ 600 บาท ในขณะที่ค่าใช้จ่ายในการดูแลสูงถึงเดือนละ 50,000 บาท

โชคดีที่ “อรณา” รู้จัก “เยือนเย็น วิสาหกิจเพื่อสังคม” จากชุมชนกรุณา ทำให้เธอเข้าถึงการดูแลอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่เมื่อครั้นดูแลคุณแม่เมื่อ 2-3 ปีก่อน จนกระทั่งถึงคุณพ่อ ทำให้เธอรู้สึกอุ่นใจ เพราะสามารถปรึกษาตลอด 24 ชั่วโมง ไม่ว่าจะผ่านทางโทรศัพท์ หรือบางครั้งก็มีแพทย์จากทีมเยือนเย็นเข้ามาเยี่ยมเยียน หากไม่มี “เยือนเย็น” เธอคงไม่รู้จะรับมืออย่างไร และคงร้อนใจมาก

ปัญหาคือ ทำไมการเข้าถึงการรักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ ยังเป็นเรื่องยาก ? จำกัดเฉพาะผู้ป่วยระยะท้าย ? รวมถึงการเดินทาง ที่แม้จะมีสิทธิประโยชน์ให้ผู้สูงอายุนั่งรถแท็กซี่ฟรีไปพบแพทย์ได้ แต่สำหรับผู้ป่วยติดเตียงที่ไม่สามารถอยู่ในอิริยาบถที่นั่งได้ จึงกลายเป็นเรื่องไกลตัว ?

เรื่องราวของ “อรณา” เป็นเพียงหนึ่งในอีกหลายเรื่องราวที่สะท้อนให้เห็นถึงข้อจำกัดของระบบการดูแลผู้ป่วยติดเตียงในกรุงเทพฯ ยังมีผู้ป่วยอีกจำนวนมากที่ต้องเผชิญกับความยากลำบากในการเข้าถึงการรักษาที่เหมาะสมและ “การตายดี” ที่สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

3% เท่านั้นที่ “ตายดี” อะไรคืออุปสรรคในเมืองหลวง

สิทธิในการ “ตายดี” ไม่ใช่เรื่องใหม่ มีการขับเคลื่อนเรื่องนี้มานานแล้วกว่า 20 ปี แม้ 80% ของคนไทยอยากจากไปอย่างสงบที่บ้าน แต่คนกรุงกลับมีโอกาสเพียง 30% ซึ่งน้อยกว่าคนต่างจังหวัดมาก และมีเพียง 3% เท่านั้นที่ทำได้จริง เพราะวัฒนธรรมของพื้นที่ ความไม่เข้าใจของคนในครอบครัว หรือข้อจำกัดของคอนโดมิเนียม ห้องเช่า

โดยวงเสวนามองว่า การยอมรับของตัวเองและคนในครอบครัว คือก้าวแรกสู่ “การตายดี” ที่จะนำไปสู่การปฏิเสธที่จะไม่ยื้อชีวิต การไม่ไปโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น และการเลือกเสียชีวิตภายในบ้าน

แต่ปัญหาคือ เมื่อเราปฏิเสธที่จะไม่ยื้อชีวิต ไม่เพียงแต่ครอบครัวที่อาจจะยังไม่เข้าใจ การได้รับการดูแลในระบบการรักษาพยาบาลอาจจบลงไปด้วย อย่างสิทธิที่จะได้รับผ้าอ้อมฟรี หรือการรักษาที่จะได้รับการตรวจจากแพทย์ เพราะ “การดูแลแบบประคับประคอง” หรือ “Palliative Care” ที่หวังว่าจะเข้ามาเติมเต็มการดูรักษาจนถึงช่วงสุดท้ายของชีวิต กลับมีบุคลากรไม่เพียงพอ และ ยังมีความรู้หรือความเข้าใจที่ไม่ตรงกัน

โดยเฉพาะคำว่า “ชีวาภิบาล” ยังคงถูกตั้งคำถามอยู่เสมอว่า จะเป็นการดูแล 1.) ผู้ป่วยระยะท้ายเพียงอย่างเดียว 2.) ผู้ป่วยระยะยาวรวมผู้ป่วยระยะท้าย หรือ 3.) ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะยาว และผู้ป่วยระยะท้าย และนั่นเป็นเหตุผลที่ทำให้การประเมินอาการของคุณพ่อ “อรณา” ยังไปไม่ถึงการดูแลแบบประคับประคอง

อย่างไรก็ตามต่อให้กรอบคำนิยามชัด แต่โจทย์ใหญ่ที่ต้องคิดกันต่อคือ “ใครจะทำ”

• อ่านเพิ่ม : 20 ปี “ตายดี” จากมรณภาพพุทธทาสฯ ถึงนโยบายชีวาภิบาล

มีเงิน มีของ แต่ไม่มี “คน” จะขับเคลื่อนต่ออย่างไร

“ทุกคนที่เรียนสาขาชีวาภิบาล (Palliative Care) อยากทำ แต่ไม่ได้รับการสนับสนุน ทั้งโครงสร้างอัตรากำลัง ค่าใช้จ่าย หรือค่าตอบแทนพิเศษ แล้ว ‘การตายดี’ จะไปต่อได้อย่างไร”

พญ.จิราภา คชวัฒน์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาแบบประคับประคอง โรงพยาบาลสิรินธร 

ถึงจะมีเงิน มีของ แต่ไม่มี “คน” แล้วใครจะทำ ? นี่เป็นสิ่งที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาแบบประคับประคอง โรงพยาบบาลสิรินธร อยากให้ช่วยเติมเต็มมากที่สุด เพราะเธอเองก็เป็นหนึ่งใน “ความหวัง” เดียว ของประชากรกว่า 100,000 คนในพื้นที่กรุงเทพฯ ฝั่งตะวันออก

โดยเธอเล่าถึงข้อจำกัดด้านงบประมาณให้ฟังว่า การเบิกจ่ายค่าดูแลผู้ป่วย Palliative Care ในต่างจังหวัดจะใช้ระบบ “E-claim” คือเบิกได้ 6 เดือน เดือนละ 1,000 บาท ซึ่งในทางปฏิบัติ ระยะเวลานี้จะสอดคล้องกับช่วงเวลาที่ผู้ป่วยหลายท่านต้องการการดูแลแบบประคับประคองไปจนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต และถ้าเสียชีวิตจะได้อีก 3,000 บาท

แต่ในระดับกรุงเทพฯ โดยเฉพาะศูนย์บริการสาธารณสุขจะใช้ระบบ “E-hhc” คือเบิกจ่ายต่อการเยี่ยม 500 บาท/ครั้ง/เดือน แต่สูงสุดไม่เกิน 10 ครั้งต่อปี ซึ่งยังไม่เพียงพอที่จะสร้างแรงจูงใจให้พวกเขาลงพื้นที่เยี่ยมผู้ป่วยที่มีอาการซับซ้อนด้วยซ้ำ

แต่ชีวิตผู้ป่วยรอไม่ได้ “พญ.จิราภา” จึงตัดสินใจทำงานแบบเครือข่าย จับมือกับศูนย์บริการสาธารณสุข สำนักอนามัย โดยตัวเองจะให้คำปรึกษาเรื่องแผนการรักษา เตรียมแผนการดูแลล่วงหน้า ในโรงพยาบาล เพื่อส่งต่อให้กับศูนย์บริการสาธารณสุข จัดสรรคนลงพื้นที่เยี่ยมผู้ป่วยต่อไป และหากผู้ป่วยเจ็บปวดหรือมีอาการใด ๆ ก็สามารถกลับมาโรงพยาบาลได้

“เยือนเย็นฯ” โมเดลดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่สังคมต้องร่วมสร้าง

แต่เราจำเป็นต้องรอดูแลผู้ป่วยในช่วง “วาระสุดท้าย” ของชีวิตไหม ? นี่เป็นคำถามที่ชวนให้คิดจาก ศ.นพ.อิศรางค์  นุชประยูร  เยือนเย็นวิสาหกิจเพื่อสังคม 

“ในมุมมองของแพทย์ เราอยากดูแลตั้งแต่ต้น ไม่ต้องรอให้ป่วยหนัก และไม่ควรมีคนตัดสินว่า คนนี้ป่วยระยะสุดท้าย เพราะเวลาเจ็บป่วย หลายโรคจะสลบเลย พูดไม่ได้ จึงอยากให้ลบคำว่า ‘โรงพยาบาล’ ออกจากภาพในหัวทั้งหมด แล้ววางแผนก่อน จะเริ่มตอนอายุ 70 ปี หรืออายุน้อยกว่านี้ ก็สามารถเข้ามาดูแลได้ตั้งแต่ต้น เพียงแต่แค่ไม่มีอะไรจะทำ เพราะสบายดี ก็ไปใช้ชีวิตเท่านั้น”

ศ.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร  เยือนเย็นวิสาหกิจเพื่อสังคม

“ศ.นพ.อิศรางค์” จึงจัดตั้ง “เยือนเย็น วิสาหกิจชุมชน” ขึ้นมา เพื่อรองรับการดูแลผู้ป่วยทุกประเภทที่ต้องการจากไปอย่างสงบ รวมถึงผู้ที่ตกหล่นจากข้อจำกัดของเนิร์สซิ่งโฮม ที่ไม่รับผู้ป่วยที่มีอาการหนัก และผู้ไม่มีกำลังทรัพย์

ปัจจุบันเยือนเย็นฯ ให้ดูแลผู้ป่วยได้ประมาณ 40 คนต่อเดือน หรือ 450 คนต่อปี รวมระยะเวลา 7 ปีของการให้บริการ ดูแลแล้ว 1,700 ครอบครัว โดยทั้งหมดสามารถตายดีที่บ้านได้มากถึง 75%

ดังนั้นแล้วการพึ่งพารัฐเพียงอย่างเดียว อาจไม่ใช่ทางออก อยากให้ทุกคนร่วมมาสร้างสังคมใหม่ด้วยกัน จะได้ลดภาระของรัฐลง และสิ่งเหล่านี้อาจทำได้โดยไม่ต้องรอ หากมีบริการเหมือนกับเยือนเย็นฯ มากขึ้น สถานการณ์ในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ “แก่ เจ็บ ตาย” อาจดีขึ้น มากกว่าเดิม

ต้นทุน “ตายดี” ที่ต่อยอดได้

“โรงพยาบาลราชพิพัฒน์” กลายเป็นต้นแบบสำคัญในการปฏิรูประบบสุขภาพของกรุงเทพมหานครฝั่งตะวันตก ด้วยการออกแบบระบบการดูแลแบบประคับประคองควบคู่ไปกับคลินิกผู้สูงอายุ เพื่อรองรับผู้ป่วยที่มีความหลากหลาย ไม่ว่าจะเป็นโรคมะเร็ง ไตเสื่อม หรือต่อมลูกหมากโต ให้สามารถเข้าถึงการให้คำปรึกษาและการวางแผนการดูแลตนเองได้จนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต

นอกจากนี้โรงพยาบาลยังพัฒนาระบบเทเลเมดิซีน (Telemedicine) ที่เชื่อมโยงการทำงานกับอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสส.) และศูนย์บริการสาธารณสุข ทำให้ประชาชนสามารถสอบถาม รับคำแนะนำ หรือรับการดูแลผ่านระบบกล้องวงจรปิดได้ตลอด 24 ชั่วโมง

หากแพทย์หรือพยาบาลประเมินอาการผู้ป่วยแล้ว พบว่าจำเป็นต้องลงพื้นที่เพื่อประสิทธิภาพในการรักษาที่ดีมากยิ่งขึ้น จะมีการเดินทางไปพร้อมกับ อสส. หรือส่งยาผ่าน อสส.เคลื่อนที่ ที่เรียกว่า “มอเตอร์แลนซ์” เพื่อนำมอร์ฟีนไปส่ง หรือเดินทางไปรับผู้ป่วยกลับมาดูแลที่โรงพยาบาล

นี่ถือเป็นต้นแบบของการพัฒนาระบบชีวาภิบาลที่ครอบคลุมตั้งแต่การดูแลผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน อย่างไรก็ตามแต่ละพื้นที่อาจมีข้อจำกัดในการดำเนินงานที่แตกต่างกัน เช่น กรุงเทพมหานครฝั่งตะวันออก ที่ยังคงเผชิญกับปัญหาด้านงบประมาณและบุคลากรที่ไม่เพียงพอ

แต่ยังมีความหวัง เพราะกรุงเทพฯ ได้ตั้งเป้าหมายในการให้ความรู้แก่บุคลากรสาธารณสุข ไม่ว่าจะปฏิบัติงานอยู่ในหอผู้ป่วยเฉพาะทางใด ให้มีความเข้าใจในการดูแลแบบประคับประคองมากขึ้น พร้อมทั้งมีนโยบายสนับสนุนการสร้างระบบชีวาภิบาลในทุกโรงพยาบาล

นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ กล่าวว่า ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานครได้สั่งการไปยังทุกพื้นที่แล้ว พร้อมทั้งมีการพัฒนา Line Official Account และแอปพลิเคชัน “Bangkok Health Map” เพื่อให้ประชาชนในกรุงเทพมหานครสามารถตรวจสอบสถานบริการชีวาภิบาล หรือขอรับคำปรึกษาได้ ซึ่งจะช่วยปิดช่องว่างสำหรับผู้ที่อาจไม่มีกำลังทรัพย์ในการเข้าถึงบริการเนิร์สซิ่งโฮม

อย่างไรก็ตามแม้แต่ละพื้นที่จะมีความพร้อมในการให้บริการไม่เท่ากัน และยังมีความท้าทายในการสร้างความเข้าใจให้กับบุคลากรและประชาชน แต่ก็เชื่อว่าในอนาคตประชาชนในกรุงเทพมหานครทุกคนจะสามารถเข้าถึง “การตายดี” ได้อย่างทั่วถึง แต่ต้องใช้เวลาในการดำเนินการ

“กทม.มีการออกแบบระบบ มีกลไก และมีนโยบาย ‘ชีวาภิบาล’ เรียบร้อยแล้ว แต่การทำเรื่องนี้ให้เต็มไปในทุกพื้นที่ ในวันนี้ยังเป็นประเด็นอยู่”

วรรณา จารุสมบูรณ์ ผู้จัดการโครงการเมืองกรุณาเพื่อการอยู่ดีและตายดี

ยันรัฐบาลเดินหน้าต่อ “นโยบายตายดี”

“นโยบายชีวาภิบาล” ที่ไม่ได้ถูกระบุชัดในวันแถลงนโยบายรัฐบาลของนายก “แพทองธาร” เมื่อวันที่ 7 ตุลาคม 2567 ที่จริงแล้วยังไม่ได้หายไปไหน โดย พญ.ปฐมพร ศิรประภาศิริ ที่ปรึกษาระดับสาธารณสุข ยืนยันว่า รัฐบาลยังให้การสนับสนุน เพื่อเตรียมความพร้อมรับมือกับสังคมสูงวัย

โดยมี 3 กลุ่มเป้าหมายหลัก ได้แก่ 1.) ผู้สูงอายุทั่วไป 2.) ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และ 3.) ผู้ป่วยระยะประคับประคอง ซึ่งปีนี้จะเป็นปีแรกที่ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับงานกลุ่มนี้ รวมถึงค่าแรงของนักบริบาล นักสังคมสงเคราะห์ ที่เรียกว่า “Care Giver” จะถูกจ่ายโดยท้องถิ่น นั่นหมายความว่า งบประมาณเหล่านี้นี้จะลงไปยัง “ศูนย์บริการสาธารณะสุข” เช่น สำนักอนามัย เป็นต้น

ส่วนผู้ที่อาศัยอยู่ในคอนโดมิเนียมหรือห้องเช่า ที่ต้องการจากไปอย่างสงบ เบื้องต้นสามารถเข้าไปยังโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ โรงพยาบาลราชวิถี หรือ เนิร์สซิ่งโฮมที่ขึ้นทะเบียนกับกระทรวงสาธารณสุขได้แล้ว และในอนาคตจะมี “หอผู้ป่วยชีวาภิบาล” เพื่อรองรับจำนวนผู้สูงอายุที่จะเพิ่มมากขึ้น ให้ทุกคนมีสิทธิที่จะ “ตายดี” ได้อย่างเท่าเทียม

ทำอย่างไรให้กรุงเข้าถึง “การตายดี” ได้ทั่วถึง

มีระบบ มีกลไก มีนโยบาย แต่จะเห็นอย่างเป็นรูปธรรมหรือไม่ คงต้องช่วยกันจับตามองอย่างใกล้ชิด โดย Policy Watch ขอรวบรวมข้อเสนอจากวงเสวนานี้ ให้ทุกคนเช็กก่อนว่าเรารู้สึกเช่นเดียวกันหรือไม่ หากรู้สึกเช่นเดียวกันอยากให้ร่วมกันติดตามในประเด็นเหล่านี้ต่อไป แต่หากยังไม่รู้สึกเช่นนั้น อยากให้ชวนสังคมลองคิด หาทางออกร่วมกัน ผ่านการจุดประกายความคิด ชวนถกเถียงในสังคม

• มีความรู้มากขึ้น
  • ประชาสัมพันธ์เพื่อเตรียมตัวตายดีมากกว่านี้
  • ให้ความรู้เรื่อง Palliative Care หรือ โรงพยาบาลที่มี Palliative Care
  • เห็นข้อมูลค่าใช้จ่ายในแต่ละแบบ วางแผนการตายได้

• สร้างความรู้ ความเข้าใจของบุคลากรการแพทย์ด้าน Palliative Care ให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน
• ญาติเข้าใจ เรื่องกายตายดี หรือ บริจาคร่างกาย
• เข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึง
•  เพิ่มงบ/สวัสดิการ
  • สวัสดิการผู้สูงอายุ
  • ภาครัฐช่วยแบ่งเบาค่าใช้จ่าย 5,000 บาท/เดือน
  • เพิ่มงบ สปสช. จาก 10,442 บาท เป็น 30,000 บาท/คน/ปี
  • บุคลากรการแพทย์ได้รับเงินเดือนอย่างเหมาะสม

• เพิ่มการดูแลตามบ้าน
  • โครงการจิตอาสา ช่วยกันดูแลผู้ป่วยตามบ้าน
  • ลงทะเบียนคนโสด/ผู้สูงอายุในชุมชน มีคนคอยเยี่ยม
• การุณยฆาต
  • ถูกกฎหมาย
  • ใช้แคปซูลการุณยฆาต

สุดท้ายนี้ “การตายดี” ในกรุงเทพฯ แม้จะเป็นโจทย์ที่ท้าทาย แต่ก็ยังมีความหวังอยู่ หากทุกภาคส่วนร่วมมือกัน เชื่อว่าจะกรุงเทพฯ จะกลายเป็นเมืองที่ทุกคนสามารถใช้ชีวิตได้อย่างมีความสุขจนถึงวาระท้าย

เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง

• ส่องนโยบาย ‘สถานชีวาภิบาล’ ผ่านมาแล้ว 2 ปี ก้าวหน้าแค่ไหน
• การุณยฆาต กับ หมอพาลิ
• ชีวิตและความตาย สิทธิที่กำหนดได้ด้วยตนเอง
• รู้จักหนังสือแสดงเจตนา (e-Living Will) ทำไมจึงสำคัญ
• 1 ปีนโยบาย “ชีวาภิบาล” หลายปัญหาที่ต้องสะสางสู่สิทธิตายดี
• นโยบายสถานชีวาภิบาล กับความท้าทายสู่ “สิทธิการตาย”
• 6 ข้อเสนอ สู่ ‘สิทธิการตายดี’
• 20 ปี “ตายดี”: จากมรณภาพพุทธทาสฯถึงสถานชีวาภิบาล